正文
赵亮.针刺配合鼠神经生长因子穴位注射治疗脑瘫斜视[J].辽宁中医药大学学报,,16(1).
脑瘫是常见的儿童致残性疾病之一。斜视在脑瘫患儿中很常见，发生率为39%~50%，而普通人群的发生率为1.2%~3%。若眼功能障碍不能得到有效治疗，将严重影响脑瘫儿智力开发和康复效果，笔者坚持综合治疗原则，采用针刺配合鼠神经生长因子穴位注射，取得了良好的疗效，现报道如下。
1临床资料
1.1观察对象20例病人为年6月—年12月我院收治合并斜视的脑瘫患儿，男12例，女8例；年龄为6~36个月：6~12个月3例、13~24个月12例、25~36个月5例；痉挛型脑瘫16例，不随意运动型脑瘫1例，混合型脑瘫3例；外斜视7例，内斜视13例。
1.2诊断依据①符合脑性瘫痪（CP）诊断：婴儿期内出现中枢性瘫痪；病情为非进行性；以运动功能障碍和姿势异常为主要表现，或伴有智能低下、惊厥、行为异常、流涎、语言障碍等精神神经障碍；除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。②符合斜视诊断：眼位偏斜；眼球活动受限；第二斜视角大于第一斜视角；代偿头位。③除外其它病因引起的眼外肌疾病。
2治疗方法
2.1选穴原则中医治疗“目偏视”，在中医古籍文献中，未查阅到有关记载。现代用针灸治疗斜视的早期临床文章，见于年。但到60年代末，资料仍不多，且以治疗麻痹性斜视为主。自70年代末80年代初开始，此病的治疗得到了针灸界的。因其在幼儿中发病率较高，而现代医学又缺乏有效的措施，故成为针治重点。治疗方法上，我院结合脑瘫患儿的病因病机，针灸治疗以滋补肝肾、温经通络、活血祛瘀为治疗原则，同时结合患儿病情及自身特点，以眶周围穴为主穴，头针及体针穴为配穴。取穴根据受累肌不同，采用不同穴位治疗。
2.2取穴主穴：睛明、瞳子髎、四白、太阳、鱼腰、合谷、太冲、风池。①外斜视：加取睛明、印堂透鱼腰、攒竹透丝竹空。②内斜视：加取太阳、丝竹空透攒竹。同时依据辨证分型配合头针及体针。
2.3穴注药品注射用鼠神经生长因子（厦门北大之路药厂生产）18μg。
2.4针刺方法针刺采用平补平泻手法，快速针刺不留针（患儿配合可留针30~60min，并配合疏密波电针）。睛明穴进针时用左手固定眼球，针沿眼眶边缘缓缓刺入0.3~0.5寸，不提插捻转，出针后以干棉球按压针孔1min；风池穴进针时针尖朝向对侧眼内眦方向，其余各穴常规进针。
2.5穴位注射选用注射用鼠神经生长因子18μg，2mL灭菌注射用水配成2mL混合药液，用1mL一次性注射器抽取药液，每日针刺后选用2~4个穴位局部严格消毒后，针下避开大的神经及血管，快速准确刺入穴位（风池、哑门、翳风、光明、太阳、足三里、手三里、肾腧、肝腧等），针下有感后，抽针管无回血可将药液排入，每穴0.5~1mL，各穴位交替使用，隔日1次。4周1个疗程，第2疗程方法及操作步骤与第1个疗程相同，每日需穴位注射的穴位可不进行针刺，治疗过程中可适当灵活掌握。
2.6疗程针刺每周6次休息1d，90次为1个疗程。穴位注射隔日1次，4周为1个疗程，每疗程后可休息7d。
3结果
3.1疗效评定标准治愈：代偿头位消失，具有一定的立体视功能；眼位基本正位（眼位偏斜10°）；双眼眼球运动基本达到平衡，无明显麻痹肌功能不足或配偶肌功能过强。好转：代偿头位减轻，具有双眼单视功能；眼位偏斜＞10°；麻痹肌运动受限较前有进步，但仍可查见。无效：症状及体征大部分存在，或虽有进步但仍影响日常工作和生活。
3.2治疗结果20例患儿，基本治愈4例（20%），好转11例（55%），无效5例（25%）。
4 病案举例
刘明旭，男，2岁2个月，年9月15日初诊。患儿系G1P1，7.5个月早产，出生时体重g，生后有窒息缺氧史，后发现运动功能较同龄儿落后，医院行头颅MRI示：脑室周围白质软化，缺血缺氧性脑损伤后遗症改变。诊断为“痉挛型脑瘫”，为求综合康复治疗来我院。入院症见：反应较差，语言简单，吐字不清晰，双眼内斜视明显，有代偿头位，双手抓物不灵活，右侧为著，可独坐，爬姿异常，可扶站，交叉步态，尖足。查体：神志清，精神可，双手粗大精细动作差，以右侧为著，四肢肌张力高，四肢肌力Ⅳ级，膝腱反射（+++），双侧巴氏征（+）。脉弦细，舌红苔薄白。辨证：肝肾不足，痰瘀阻络。中医诊断：五迟。西医诊断：脑性瘫患（痉挛型）。治则：醒脑开窍、滋补肝肾、化痰通络。治法：针刺选穴：睛明、瞳子髎、四白、太阳、鱼腰、合谷、太冲、风池、太阳、丝竹空透攒竹，配合头针四项（四神针、颞三针、智三针、脑三针）、肾腧、肝腧等穴；体针快速针刺不留针，头针留针40min，穴位注射鼠神经生长因子18μg，隔日1次，配合肢体功能训练、理疗等综合康复治疗3个月，患儿反应灵敏，语言增多，双眼斜视明显改善，双手持物较灵活，可独立行走。
5讨论
脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。斜视为CP儿最多见的并发症之一，且病情越重发生率越高，在致病因素中，以母亲妊娠因素发病率最高，说明先天性因素是眼功能障碍的主要原因。眼功能障碍，不能精确地向大脑传送视觉刺激和信号，影响患儿智力发育和学习能力，智力低下又影响肢体功能的改善。斜视分麻痹性和共同性两种，前者系动眼、滑车和外展神经等病变造成的眼肌瘫痪引起，后者是大脑高级中枢反射异常，使双眼视觉反射活动的正常建立和发展受到影响而产生的一种眼位分离状态，也可能由眼肌痉挛、调节功能失调或屈光不正等诸多原因所致。CP儿斜视以共同性为主，也可能是几种因素共同作用的结果。斜视可致弱视、复视、视觉紊乱、立体视觉障碍及代偿性头位。脑瘫患儿斜视不同于先天性斜视，应尽可能推迟手术，手术治疗时间至少推迟到5岁、6岁或更晚[5]。从出生至3岁是儿童视觉发育的关键期，立体视觉的建立受诸多因素的影响，斜视对儿童立体视觉的建立影响最大。眼位偏斜是影响视功能的重要因素之一，发病越早影响越大。且应遵循早期发现、早期治疗、综合治疗和家庭康复与医生指导相结合的原则。因此对于脑瘫斜视患儿更应重视早期综合治疗。
斜视属于祖国医学“目偏视”范畴。多为肝肾亏损，眼部经脉阻滞，气血运行不畅，筋脉失于濡养所致。治疗宜滋补肝肾、温经通络、活血化瘀，故治疗取眼部周围穴位为主，针刺刺激直达病所，疏通眼部经脉气血，使筋脉得以濡养，气血运行通畅。风池是足少阳胆经与阳维脉之交会穴，乃搜风要穴，胆寄附于肝，“诸风掉眩，皆属于肝”；合谷为手阳明大肠经穴，是治疗头、面、眼、口疾患要穴，《四总穴歌》云：“面口合谷收，《”玉龙歌》云：“头面纵有诸般证，一针合谷效通神”；太冲穴为足厥阴肝经的原穴，肝开窍于目，“目者肝之官也”；四白、太阳、睛明、鱼腰均为局部取穴，疏通局部气血，协调阴阳平衡。以上诸穴合用，共奏疏散风邪、宣畅经气、调和气血之功。近年诸医家对针灸治疗斜视原理进行了探索，认为针刺穴位与解剖位置有关，由于不同眼外肌麻痹引起不同的斜视，治疗须有针对性，认为准确选择与麻痹肌相关的穴位是治疗的关键。同时与穴位的特性有关，根据查阅的资料统计“睛明、瞳子髎、合谷”是选取次数最多的穴位。睛明穴在内直肌附近，是滑车神经通过处，属足太阳膀胱经，与其联系的经络还有足阳明胃经、手太阳小肠经等；瞳子髎在外直肌附近，是面神经、外展神经所到之处，属于足少阳胆经，与其联系的经络还有手太阳小肠经等，故有针一经而调多经之功。研究表明深刺睛明穴可以改善脑干的血液循环，减轻硬化动脉对神经干的压迫，促进缺血、变性核团的恢复，刺激处于“休眠”状态的细胞发挥代偿作用。在针刺治疗斜视时还发现，针刺睛明、承泣、球后穴位时，有些病人发生内出血，但随着瘀血的消散，症状即明显恢复，因此考虑活血化瘀、祛瘀生新、通经活络的治疗原则对本病的治疗和改善有重要意义。从斜视发展病理过程来看，单纯性眼肌麻痹，当麻痹消除后，偏斜即可消除，但脑瘫患儿中枢神经损伤后，失去对低级中枢的抑制，使低级中枢的控制作用释放出来，以致肌张力异常。所以脑瘫患儿容易并发斜视，与其肌张力过强及痉挛状态有一定关系。如果麻痹的直接拮抗肌有痉挛，甚至挛缩，则即使麻痹消除，偏斜也不能纠正。因此，如何尽可能使麻痹肌本身不过度松弛，防止拮抗肌出现痉挛、挛缩，也是一个治疗的关键。针刺治疗时不论内斜还是外斜都取眶两侧的穴位同时针刺，既可促使麻痹肌恢复又可通过调节的作用，防止麻痹肌过度松弛，缓解拮抗肌的痉挛，减少出现挛缩的机会。
针刺治疗斜视电针波形的选择直接影响疗效，认为连续波容易产生肌肉疲劳，而疏密波具有促进血液循环以及对肌肉组织的兴奋作用，有助于眼外肌各种运动障碍的恢复。
但要注意脑瘫斜视要重视脑瘫病因治疗，配合标准头穴线、靳三针疗法、醒脑开窍针法等方法综合应用；为小儿针治时，针刺的深度较成人为浅。年龄愈小，针刺愈浅。眼周穴位针刺时宜浅刺或稍提插而疾出针，勿强力捻转。婴儿针刺的深度宜以中指同身寸计算。
现代研究发现针刺合神经生长因子在脑瘫治疗中表现为多重修复作用：治疗可明显改善脑瘫患儿颅内高阻力、低灌注的血流病理状态，很可能促进了神经胶质细胞的生长过程，使神经胶质细胞朝着有利于中枢神经细胞对神经冲动实施正常整合和调控的方向生长，有利于中枢神经元细胞逐步代偿受累肢体受损的中枢神经元细胞功能。另一方面，神经生长因子（NGF）为机体最重要的生长因子之一，现代医学研究表明：（NGF）可以诱导神经干细胞定向迁移，它能促进中枢及外周神经系统发育和分化；维持神经系统的正常功能，加快神经系统损伤后的修复，促进相应神经纤维的再生及功能恢复，这些研究结果从现代医学角度阐明了NGF促脑瘫斜视作用的理论基础和应用价值。鼠神经生长因子注射后常见注射部位疼痛或注射侧下肢疼痛（发生率分别为85%和29%），故施术后减轻肌肉局部手法操作强度，减少患儿痛苦。
综上所述，针刺配合鼠神经生长因子穴位注射应用于脑瘫斜视治疗有一定理论基础，临床应用也表明此种方法有较好效果，有进一步临床研究推广的意义。
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