本文原载于《中华眼科杂志》年第12期
鼻窥镜术拓展了鼻科手术范围，但由于眼眶被副鼻窦三面环绕，术中突破骨性结构进入眼眶可能造成一系列的并发症[1,2,3]。文献报道鼻窥镜术的眼眶内并发症发生率为0.09%[3]。眼眶内壁的纸板是眼眶壁最薄弱的部分，也是鼻窥镜最容易突破进入眶腔的部位，内直肌贴近纸板，因此内直肌受损是鼻窥镜术眶内最常见的并发症。作为医源性外伤，此类病例多能及时就诊。但刚刚发生一条直肌的离断，如立即行斜视矫正术，术中通常要动用其他多条直肌。鉴于直肌对眼前节的血供作用，势必增加眼前节缺血的风险[4,5]。而不进行处理，其拮抗肌外直肌由于失去内直肌的平衡力，会不断挛缩，导致眼球强直性外转[6]，给将来的手术造成困难。窥镜误入眶内还可能造成出血或眶内其他结构的破坏，甚至伤及巩膜、视神经，加之球周组织在愈合过程中可导致不同程度的粘连，都使鼻窥镜术后斜视的处理变得更为复杂。如何把握病程，在不同的阶段选择不同治疗方案规避风险，笔者通过总结首都医科大学北京同仁眼科中心接诊的23例鼻窥镜眶内损伤的病例，以期寻找更合理的治疗方案，减少给患者带来的二次伤害，获得最佳治疗效果。
资料和方法
一、一般资料及分组
回顾性分析年至年在首都医科大学北京同仁眼科中心就诊的因鼻内窥镜手术误入眶内引起眼部并发症患者23例，年龄9~55岁，平均（41.8±12.8）岁。其中男性17例，年龄9~55岁，平均（42.8±11.5）岁；女性6例，年龄15~50岁，平均（40.0±13.1）岁。全部患者均由眼外伤、眼肌及医学影像科医师共同会诊明确诊断。
全部患者进行视力、显然验光、前节裂隙灯检查、眼底检查、三棱镜斜视角、眼外肌运动检查、牵拉试验及眼眶核磁扫描或眼眶CT影像学检查。
内转运动减弱程度分4级：-4为内转不过中线；-3为可轻度内转，未达中线与上、下泪点连线中点；-2为内转可达中线与上、下泪点连线中点；-1为内转超过中线与上、下泪点连线中点，仍未达上、下泪点连线。
由于本组涉及眼外肌的外伤，部分合并眶内损伤、组织粘连等，牵拉试验及主动收缩试验在诊断中起到重要作用[7]。
根据上述检查结果，按病情轻重分3个组（表1）：A组：部分眼外肌离断，影像学检查提示仅有单条眼外肌部分离断，眶内不存在明显粘连；临床检查眼位偏斜伴复视，受损眼外肌运动部分受损，但被动牵拉试验各方向不受限，内转主动收缩试验或有一定收缩力。B组：单纯完全眼外肌离断，影像学检查提示仅有单条眼外肌完全离断，眶内不存在粘连；临床检查眼位偏斜伴复视，受损眼外肌运动完全受损，但被动牵拉试验各方向不受限，主动收缩试验内转无收缩力。C组：眼外肌离断合并其他眶内损伤，影像学检查提示除存在单条，或多条眼外肌部分或完全离断，或存在眶内粘连或视神经受损或眼球受损等眶内其他损伤；临床检查眼位偏斜伴复视，眼球运动可多方向受损，被动牵拉试验多方向受限，可伴有最佳矫正视力下降。
二、治疗
1．A组治疗方法：
肉毒毒素注射或联合手术。对于内直肌部分离断的病例，明确诊断后应尽快采用肌电图引导下的外直肌注射肉毒毒素，根据斜视度数分别注射2.50~3.75U。
2．B组治疗方法：
肉毒毒素注射联合斜视矫正术。B组均为完全内直肌离断，因此均需手术治疗，必要时联合肉毒毒素外直肌术前注射1次和（或）术后补充注射1次。手术多采用分离上、下直肌鼻侧1/2至全肌宽，根据斜视度数可截除2~4mm后，转位固定于内直肌上、下止端。仅有病例21外直肌注射肉毒毒素后内转运动改善直接行外直肌大量后徙（后徙11mm）。根据就诊时间治疗方式略有不同：损伤后3个月内来诊者，确诊后尽快进行肉毒毒素外直肌的注射2.50~10.00U，注射后3个月根据斜视度数行手术治疗；损伤后3个月以上来诊者，多直接进行手术治疗，如必要术后补充外直肌肉毒毒素注射（2.50~5.00U），如仍残余斜视较大也可行二次手术外直肌后徙矫正。
3．C组治疗方法：
肉毒毒素注射联合手术治疗。C组患者原鼻科术中损伤差异较大，本组斜视手术均合并肉毒毒素注射，部分病例需联合眶壁整复、粘连的松解等。手术方式多为粘连瘢痕松解的基础上行上、下直肌鼻侧部分截除转位，合并下直肌损伤者可同时行剩余上直肌的后徙术，必要时术前，术后联合肉毒毒素的注射。
三、疗效评价及统计学分析方法
由于鼻窥镜术引起的眶内并发症发生率较低，根据治疗后眼位及运动情况及复视程度将疗效分4级：1级（治愈）：原在位眼位基本正位[水平斜视度数小于±5三棱镜度（prismdiopter，PD）]，各方向运动基本正常，各方向均无复视。2级（改善）：原在位眼位较术前明显改善（水平斜视度数大于±5PD且小于15PD），内转可过中线，但鼻侧角巩缘不能到达上、下泪小点连线，余方向运动基本正常，仍存在复视。3级（部分改善）：原在位眼位较术前有改善，但水平斜视度数仍大于15PD，内转不过中线，伴有其他方向运动受限，仍存在复视。4级（无效）：原在位眼位较术前无改善，内转不过中线，伴有其他方向运动受限，仍存在复视。
采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，对治愈率等数据进行Wilcoxon秩和检验，以P0.05为差异有统计学意义。
结果
本研究收集的鼻窥镜术引起眶内损伤均存在内直肌损伤，由于发病率较低，故仅对原在位水平外斜视和内转运动功能进行治疗前后分组统计描述（表1），分组分析鼻窥镜术造成眼部损伤的临床表现及治疗预后。
一、A组治疗结果
3例（3/23）经影像学检查（图1）及临床检查确认为部分眼外肌离断，平均斜视度数为（-23.33±5.77）PD（表1），均有-1、-2内转受限，被动牵拉试验均为阴性，主动收缩牵拉试验内转存留少量收缩力（图2）。对外直肌注射肉毒毒素后，即均达到1类治愈，原在位无复视，但仍有轻度的内转不足（图3）。
二、B组治疗结果
8例单纯完全内直肌离断（图4），平均斜视度数（-81.25±6.41）PD，其中眼球运动障碍仅表现内转完全不能（图5，图6），被动牵拉试验各方向运动均不受限，主动收缩牵拉试验未感知内直肌收缩力。
伤后3个月内就诊者4例，明确诊断后即注射肉毒毒素，1周复诊平均斜视度数为-12.5PD，3个月后进行手术治疗，术后6个月（-1.50±-4.36）PD。伤后3个月后就诊者4例，明确诊断后直接手术治疗，术后1周平均斜视度数为-11.25PD，其中3例残余斜视度数超过10PD，补充肉毒毒素治疗，6个月后复诊平均斜视度数为-3.75PD。
B组整体6个月后复诊平均斜视度数为（-2.63±3.50）PD。治疗后眼位及内转运动均有明显改善，治疗前后差异有统计学意义，其中2例为1类治愈，6例为2类治愈（图5，图6）。
三、C组治疗结果
C组共12例，除完全内直肌离断外，还同时合并其他多种损伤，最常见的为眶内组织粘连（8例），其次为合并其他眼外肌损伤（5例），严重者还可合并视神经损伤（3例）甚至巩膜损伤（1例）。
1．眶内组织粘连：
影像学显示粘连以鼻侧，下方粘连为多见（图7），多位于赤道后至球后，表现外斜视，不能主动内转，被动牵拉试验外转，上转受限多见。严重者可表现为各方向运动均受限（图8），且牵拉试验各方向牵拉限制严重。平均水平斜视度数为（-77.92±18.76）PD（表1）。
2．合并其他眼外肌损伤：
临床及影像学结果提示合并多条眼外肌损伤时以下直肌多见（5例），其中1例还合并下斜肌部分受损（图8），临床多表现为患眼的外上斜视（图9），垂直斜平均斜视度数为16PD（5~30PD）。
治疗后虽眼位及内转运动均有改善，且治疗前后均存在统计学差异，但残余斜视度数过大，运动受限仍较明显，C组仅2例（18.18%）为2类治愈，余均为3类治愈。
A、B组愈后较好，残留外斜度数多小于10PD（10/11），很多患者原在位无复视，C组往往仅能部分改善外观，复视仍较明显，且眼球运动多无明显改善。
四、特殊病例
1例患者内直肌离断，下直肌部分离断合并粘连，发病20d就诊时被动牵拉试验眼球固定于外上斜位，各方向均牵拉不动，外直肌注射肉毒毒素7.5U，3个月后牵拉试验较前有明显改善。行上、下直肌颞侧1/2肌宽，根据斜视度数截除4mm后转位固定于内直肌上、下止端，同时行剩余1/2肌宽上直肌的后徙8mm，术后外斜度数为15PD。
五、并发症
部分内直肌离断的可能由于肉毒毒素对外直肌的去神经作用出现一过性的内斜，可见如注射后出现过矫往往预示着内直肌并未完全受损，是预后良好的信号，多可在注射后3~4个月恢复至基本正位。注入外直肌的药物也可能由于重力作用弥散至下直肌，出现一过性上斜视，多在1个月内消失，本组仅1例。注射也可能引起结膜下瘀血及眶周瘀血，1至2周可自行消失。
讨论
一、术式的选择
鼻窥镜术术中内直肌离断病例较少，多为个案病例报告，曾采用不同的手术方式[8,9,10,11]。
1．离断内直肌的再连接：
有学者试图将离断的内直肌重新连接，但术后发现眼位矫正不佳，且并不能恢复内转功能，他们认为可能是因为动眼神经的内直肌分支走行于内直肌的中后1/3，在离断过程中已受损，故即使复接成功也无法行使内转功能[8]。另本组影像学检查提示离断的内直肌近端多位于球后（图3，图5），远端已挛缩于肌锥后部[8]，且创伤引起周围组织粘连，结构不清，术中很难明确远端位置，且易造成出血等副损伤，与多数学者相同[9,10,11]，不建议内直肌再连接。
2．外直肌后徙：
外直肌后徙，操作简单，安全，手术量与斜视角有较稳定定量关系，似乎是个好的选择。而在本组仅对1例注射肉毒毒素内转运动部分恢复的患者进行外直肌的大量（11mm）后徙，术后外观改善，仍残留-20PD外斜视，代偿头位明显。对于内直肌完全离断的病例，单纯的外直肌后徙理论上很难达到力的平衡，而残留的小度数外斜视又很难再通过上、下直肌转位这种定量性较差的手术矫正[12]，故在鼻窥镜术内直肌离断中不作为首选手术推荐。
3．完全直肌转位与部分直肌转位对比：
单纯内直肌离断的手术方式可基本等同于水平肌麻痹性斜视[13]，主要有两种术式的选择，即部分上、下直肌转位或完全上、下直肌转位，以代替离断了的内直肌行使部分内转功能，改善眼位。尽管部分直肌移位仅有部分直肌被移位（通常为1/2至2/3直肌宽度），但多数术者认为手术效果与完全直肌转位基本相似[13]，本组患者多采用部分直肌转位，对于斜视度数大或外直肌有一定挛缩的，可对转位的鼻侧上、下直肌做部分截除后，再固定于内直肌止端上、下方浅层巩膜，以增加矫正斜视的度数，最大可矫正60~80PD，使本组大部分病例获得基本治愈。部分直肌转位保留的部分上、下直肌，可最大限度保留原有生理结构及上、下转功能，保持眼球运动协调，并能有效地减少因完全垂直肌转位引起的垂直斜视[13]，同时由于部分上、下直肌获得保留，可以在一定程度上减少前节缺血[4,5]的发生。故作者在直肌转位术式中更推荐部分上、下直肌转位。
二、肉毒毒素的应用
既然通常选择的术式是上、下直肌部分或完全转位[12,13,14]，如果伤后立即手术就意味着包括原误伤的内直肌在内，短期内要离断3条以上直肌，势必存在前节缺血的潜在风险[4]。如果等待3~6个月侧支循环建立，外直肌由于缺少拮抗肌内直肌的张力性牵拉可能发生挛缩，影响未来术后内转运动的恢复，直接影响手术效果[6]。早期外直肌注射肉毒毒素，可有效地解决这一两难问题。肉毒毒素的药物性去神经作用可使外直肌一过性失去收缩力，有效的避免外直肌的挛缩[15]。对于单纯内直肌离断，肉毒毒素注射后1~10d眼位明显改善，多数在1个月左右达到药效高峰，此后作用逐渐减退[15,16]，眼位多在注射后3~4个月基本固定，此时可及时进行手术治疗。
对于伤后1~2d就注射肉毒毒素的病例，迅速矫正的眼位可使粘连在正位的基础上进行，而有效防止异位粘连对未来斜视手术的影响。对于就诊较晚且合并严重粘连的病例，注射肉毒毒素后眼位改善不明显，粘连性限制可能是引起眼位不能复位的主要因素，可见肉毒毒素的注射也可反映粘连程度，而最能说明粘连情况的是牵拉试验[7]。
三、球周粘连与牵拉试验
牵拉试验[7]能为术者提供最直接的球周粘连的信息，通过牵拉可以了解粘连的可能方向，位置、程度，为术式的选择，术中松解粘连设计，及预后的估计提供重要依据。
本组牵拉试验发现，鼻窥镜术引起的损伤粘连往往与眼外肌受损同时存在，并多在同一方向，如内直肌离断内转不能同时可合并外转受限；下直肌受损同时合并上转受限，Bell征为阴性，甚至可引起暴露性角膜炎（图6病例）。严重的病例（图6病例），各方运动均受损，而斜视度数反小于单纯内直肌离断的病例，由于粘连多位于赤道部及以后，手术彻底分离粘连有很大困难，有损伤周围正常组织的风险，且术后可能发生新的粘连，因此本研究C组手术效果最差。
本研究还发现2例患者在肉毒毒素注射3~4个月后粘连引起的运动受限明显改善，推测有几种可能：（1）瘢痕的自然转归：伤后早期的炎性反应等使瘢痕增生，随后出现自然松解，平复过程[17]。（2）肉毒毒素对瘢痕的治疗作用：目前认为其机制在于肉毒毒素可降低愈合过程中周围组织与肌肉之间的牵张作用，减轻瘢痕收缩形成[16,18]。有研究结果发现眶内除了结缔组织外还有一些散在肌纤维存在[19,20]，肉毒毒素是否通过降低肌纤维的挛缩缓解瘢痕形成有待进一步研究。还有学者发现肉毒毒素可以抑制瘢痕成纤维细胞的增殖活性，减少细胞外机制的合成，抑制细胞的结缔组织生长因子的表达，使损伤部位周围细胞凋亡增加且增殖减慢[17,21]。（3）对拮抗肌注射肉毒毒素后，去除了机械性的牵拉，随着眼位一过性恢复，使眼球运动练习成为可能，也会对粘连瘢痕的松解起到促进作用。以上3种可能均有其理论基础，但似乎很难分开来来看，哪一方面因素起主导作用，以及作用的时间点等均有待进一步前瞻性对照研究。
在鼻内窥镜术引起的内直肌离断的诊断过程中，除影像学资料外，临床被动牵拉试验对病情的把握及治疗方案的选择起着至关重要的作用。治疗中提倡尽早进行肉毒毒素注射，不但可以缓解外直肌的张力性收缩，为手术赢得时间，还可缓解粘连和瘢痕形成，注射前后适时的进行上、下直肌转位手术可使大部分病例获得良好的治疗效果。此类医源性斜视的治疗预后与伤情的轻重直接相关，部分内直肌离断及单纯内直肌离断多数病例可以达到原在位无复视，内直肌离断合并粘连者多数仅能改善外观。
参考文献
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