重症急性病毒性脑炎
脑炎系指脑实质的炎症。实际上，凡造成脑实质炎症的病原体，也常常侵犯脑膜，造成脑膜炎。因此，合并脑膜受累的脑炎称之为脑膜脑炎。造成急性病毒性脑炎的病毒主要是疱疹病毒、虫媒病毒和肠道病毒。
病毒性脑炎的发病机制迄今尚未确定，但是分子病毒学的发展，为揭示其机制提供了许多新的观点。一般认为，正常情况下，中枢神经系统的血-脑脊液屏障能阻止外源性抗原的入侵，同时，因中枢神经系统不含淋巴组织（B或T淋巴细胞）、巨噬细胞及潜在的免疫活性细胞，所以即使有外源性抗原入侵，其免疫应答能力亦低下。实际上，包括病毒在内的许多病原体都可以进入中枢神经系统而发病。因此，噬神经病毒进入神经系统的途径，以及如何传播是病毒性脑炎发病机制研究中的一个重要问题。
第一节病原学
急性病毒性脑炎由多种病毒引起，较常见为虫媒病毒和单纯疮疹病毒，其他为肠道病毒、脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、腮腺炎病毒。流行性病毒性脑炎之主要病原是虫媒病毒，在我国以流行性乙型脑炎为主，有些地区则有森林脑炎病毒之流行。有明显的季节性，前者多见于夏秋，后者则多见于春夏。由于预防疫苗之广泛应用，流行性虫媒病毒脑炎发病率己有所控制。
相比之下，散发性病毒性脑炎的发病率有上升趋势。散发性病毒性脑炎可由多种病毒引起，如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、传染性单核细胞增多症病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、狂大病病毒、风疹病毒等。此外，尚有一些中枢神经系统疾患与病毒有关，如进行性多灶性白质脑病、Reyer’综合征等。而一些出疹性病毒感染后脑炎，患麻疹或接种牛痘苗后引起的脑炎属另一种性质，其病理完全不同。与实验性过敏性脑炎或接种狂犬病疫苗后脑脊髓炎相似，是免疫病理反应，而不是病毒直接破坏中枢神经系统细胞。
第二节发病机理各种病毒播散至中枢神经系统的途径不同，可经血循环或神经播散。经血循环播散的有：脊髓灰质炎病毒（通常）、柯萨奇病毒、埃可病毒、虫媒病毒、淋巴脉络膜丛脑膜炎病毒、儿童中腮腺炎和单纯疱疹病毒、胚胎中风疹和巨细胞病毒；经神经播散的有：狂犬病病毒、猴疱疹病毒、脊髓灰质炎病毒（有时）、成人中单纯疱疹病毒（可能）。
经血循环播散病毒，必须通过血-脑屏障才能进入中枢神经系统，而血-脑屏障的功能随年龄增长而完善。因此，中枢神经系统感染多见于小儿。用免疫荧光技术在实验动物中证明皮下或静脉注入病毒后，病毒先在神经组织外增殖，如淋巴结、脾脏、肌肉、血管内皮细胞、成纤维细胞等，然后入血形成病毒血症，经由大脑小血管、脑膜血管、脉络膜丛血管等侵入中枢神经系统。
经神经播散至中枢神经系统的病毒感染少于血循环播散者，在自然感染中有狂犬病病毒及成人中的单纯疱疹病毒。
象身体其他器官一样，中枢神经系统受病毒感染后并不一定致病。许多病毒在全身性感染时常可累及中枢神经系统，但多数无明显症状或致轻症脑膜炎，约0.%发生明显中枢神经系统症状。如在0～50％的无并发症而病程顺利的腮腺炎患者的脑脊液中，可查到细胞增多，说明中枢神经系统受到感染，但并不引起症状，只有当病毒沿着细胞外间隙在脑实质中扩散，或不断感染邻近细胞，扩大感染范围，并引起直接或继发性中枢神经系统功能紊乱时，才会出现临床症状。
第三节病理变化
急性病毒性脑炎病例，手术和尸解所见脑组织水肿，脑口增宽，脑沟变窄。若临床出现有局限性占位症状者，均见该部分脑白质水肿特别严重，可比对侧脑部明显肿大，部分区域可见到液化坏死呈蜂窝状，有时周围部分可见点状出血等。镜下所见：早期脑膜血管充血，有少量炎症细胞、淋巴细胞和单核细胞渗出，后期有纤维增厚，但炎症可不很明显。脑皮层神经细胞变性（急性和慢性均见到），胶质细胞增生，多数病例皮层病变是轻的。而白质病变极其明显，有水肿、血管周围脱髓鞘，直至软化坏死，小胶质细胞增生并吞噬大量的类脂质而形成泡沫细胞。血管及其周围变化是明显的，早期血管壁水肿、疏松，有纤维素和中性自细胞渗出，后来转变为管壁纤维增厚，周围有大量炎症细胞浸润。形成袖套状，以淋巴细胞、单核细胞为主，部分病变为较多的浆细胞。
第四节临床表现本病男女发病相近，年龄0个月～6岁，以～50岁较多。全年均有发病，在5、6、7月略有升高。从起病开始至症状发展到最高峰所需天数，～5天占76.5%，6～0天2.7%，天以上9.4%。
一、前驱症状82%的病例有前驱症状，8％病例无前驱症状。前驱症状中有发热、畏寒、头痛、咳嗽等上呼吸道感染症状者占半数以上，其次为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。少数患者有精神萎靡、嗜睡等精神症状。
二、发热多数起病不久即有发热，其中起病天内有发热者占9.2%，体温达8～40℃，少数病例于病程中发热。
三、意识与精神障碍入院时意识有不同程度障碍者占5%，清楚者占45%。除意识障碍外，有其他精神障碍者占62%，无精神障碍者8%。精神障碍表现为：行为紊乱、兴奋躁动、缄默、违拗、木僵、消极行为、呆滞和被动等（行为和动作障碍）。言语思维散漫、猜疑、夸大、迫害妄想、胡言乱语、言语减少、重复刻板言语等（言语和思维障碍）。情绪兴奋不稳定、号哭、痴笑、惊恐、精神幼稚等（情感障碍）。幻视、幻听、幻嗅、错觉等（感知障碍）。其他尚有定向障碍、记忆障碍、虚构、注意力涣散、痴呆、大小便不能自理等。后期昏迷加深，脑疝形成。一般情况下，从起病到出现昏迷平均6～7天，从昏迷到死亡平均亦为6～7天，未经治疗的病例，预后不良，死亡率高。存活病例留有精神迟滞、失语、偏瘫等神经系统后遗症。
四、颅神经少数患者有颅神经损害症状，其中以视神经乳头水肿较多见。其次为动眼神经麻痹、面神经麻痹、单侧或双侧外展神经麻痹。个别患者有视神经萎缩、听力减退、吞咽神经、舌下神经麻痹及眼球震颤。
五、运动症状42.2％病例有癫痫发作。以大发作为最多见，部分患者呈持续状态。其次是贾克森氏癫痫及肌肉阵发性痉挛发作，小发作少见。部分患者有二种以上类型发作。8%病例有肢体瘫痪，其中77％为偏瘫，0%为单瘫，％为四肢瘫。4.6％病例有一侧或双侧性肌张力增高，2.7%为减低。56％病例锥体束征阳性，其中56％为双侧阳性，44％为单侧阳性。2.2％病例有舞蹈运动及扭转痉挛，.9％病例有共济失调，6％病例有偏身感觉减退。部分病例早期即可有去大脑强直和去皮层状态。仅4%病人有脑膜刺激征。
第五节实验室检查
一、脑脊液常规检查腰穿脑脊液初压正常或稍增高。脑脊液检查白细胞数增多，一般在50～/mm之间（其范围为0～/mm，早期以多形核细胞占优势，但可迅速转变为淋巴细胞居多数。由于单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）有出血性坏死，脑脊液可有红细胞（50～/mm），标本颜色也可黄变。蛋白含量有随疾病进展而增高的趋势，可高达2mg/dl。糖含量一般正常，当发生广泛性脑坏死时，可有轻度下降。5%～5%病例早期脑脊液检查可完全正常。脑脊液的变化在恢复期可持续数周。
二、脑电图检查典型改变为弥漫性高波幅慢波背景上的局灶性周期性尖波。HSE的早期，脑电图即可异常。80%的HSE病例有颞叶的局灶性异常。
三、影像学检查CT扫描的特征是一侧或双侧颞叶中部和额叶皮层下出现低密度区域。使用对比剂增强后，其周边仍有不规则的低密度区。病灶区域内偶见出血。一半病例有占位效应。60%病例可见到上述改变，但起病头5天CT扫描可完全正常。MRI用于诊断HSE的经验不足，对早期局灶性异常的检查，MRI可能比CT更敏感。同位素锝扫描在一半病例能见到局部放射性核素吸收增强。
四、血清学试验常用的检测方法有补体结合试验，间接免疫荧光试验，中和试验，放射免疫法，酶联免疫吸附法和间接血凝和血凝抑制试验。血清学试验用以检测急性期和恢复期血清和脑脊液标本中的特异性抗体，以协助诊断。血清学试验的特异性取决于病毒的抗原性。应用提纯的病毒糖蛋白和多肽抗原，可大大提高试验的特异性。
五、脑组织活检早期诊断的唯一可靠的方法是通过脑组织活检分离出病毒。HSE病人脑活检标本病毒培养在24～48小时内可获得阳性结果。与病毒分离相比较，组织病理学诊断准确性低（45%），但特异性较高（75%）。电镜检查病毒颗粒的敏感性亦低（45%），但特异性高（98%）。免疫荧光方法检测病毒抗原敏感性（70%）和特异性（9%）均高。脑组织活检结果应当与脑电图和影像学检查结果一并评价。
第六节诊断和鉴别诊断一、诊断标准可参考以下几项：、临床征象符合脑炎表现。
2、脑电图异常，尤其额、颞叶有局灶性变化。
、脑脊液中查不到细菌、真菌，常规及生化检查符合病毒性感染特点。
4、头颅CT扫描发现额、颞叶低密度区。
5、双份血清，脑脊液标本特异性抗体（IgG）检测，恢复期标本病毒抗体有4倍或4倍以上升高或降低者，以及脑脊液标本中特异病毒的IgM抗体阳性者。
6、脑组织活检标本发现病毒或细胞内、核内包涵体。
目前实验室检测病毒的手段已发展至单克隆抗体和DNA杂交技术，除可用于临床诊断外，还可进行病毒亚型的分离鉴定。
二、几种常见病毒性脑炎诊断（一）单纯疱疹脑炎（HSE）
、由单纯疱疹病毒（HSV）引起的中枢神经系统感染，本病多呈散发型，无季节性。
2、本病病情重，发展迅速，除发热、头痛外，常有颗叶及额叶受损的症状如语言、记忆力和运动障碍，可有精神症状，人格改变，全身或局部癫痫伴局部神经系统体征等。
、部分病人伴口唇或其他部位疱疹。
4、检测脑脊液中特异性HSV的gM抗体，阳性率高。
5、PCR检测CSF中的HSV-DNA，敏感性和特异性高。
6、从脑组织中分离出病毒是最可靠的确诊手段。
7、脑电图显示颈叶区呈周期性锐波和慢波复合波。
8、脑CT示颞叶和／或额叶有低密度损伤区并局部或弥漫性水肿。
9、脑磁共振成像示颞叶局灶性水肿，比CT更敏感，有助于HSE的早期诊断。
（二）腮腺炎病毒脑膜炎、脑炎
、多见于男性儿童，以冬春季多见。
2、根据腮腺炎的流行情况及接触史（大多有腮腺炎接触史）。
、多引起脑膜炎，可有头痛，嗜睡和脑膜刺激征，顶后良好；脑炎症状可较重，甚至死亡。50％以上患者同时有腮腺炎表现，脑炎在腮腺肿大后～0天发生，少数在腮腺肿大
4、检测血清中腮腺炎病毒特异的IgM抗体。
5、检测血清中腮腺炎病毒特异性抗原，作早期诊断。
6、PCR检测血清和CSF中腮腺炎病毒RNA。
7、早期病例可从CSF中分离到腮腺炎病毒，具有确诊意义。
（三）柯萨奇病毒和艾柯病毒脑膜炎、脑炎
、多见于青少年和儿童，尤其是岁以下婴儿。在温带，好发于夏秋季。
2、多引起脑膜炎，伴有脑膜刺激征的出疹性发热；临床表现轻，不发生明显脑水肿及呼吸衰竭，预后较好。
、用免疫印迹法检测血清中柯萨奇病毒和艾柯病毒特异的IgM抗体。有早期诊断意义。
4、用ELISA检测血清中柯萨奇病毒和艾柯病毒的IgG抗体，双份血清滴度有4倍增高。
5、用PCR法检测血清和CSF中柯萨奇病毒和艾柯病毒的RNA，具有很高的灵敏度和特异性，阳性率明显高于细胞培养分离病毒。
6、从患者的血清和CSF中分离出柯萨奇病毒和艾柯病毒，具有确诊意义。
（四）乙型脑炎
、在温带流行，有严格的季节性，大多数集中在7、8、9三个月，患者大多为青少年。
2、临床表现特点突然起病，高热，头痛、呕吐、意识障碍（嗜睡至昏迷），抽搐等脑症状为主，而脑膜刺激征较轻。
、乙脑特异性IgM抗体测定间接免疫荧光法或ELISA测定，用于乙脑的早期诊断。
4、乙脑病毒抗原测定用McAb的反向被动血凝法测急性期病人血清中乙脑病毒抗原阳性率7.5％，是一种较好的快速诊断方法。
借助于临床观察和实验室手段，应与其他生物原性致病因子所造成的病毒性、细菌性和真菌性脑炎及脑膜脑炎，以及颅内占位性病变（脑脓肿，肿瘤）的加以鉴别诊断。
第七节治疗
一、一般处理严密观察病情，保证足够的入量及营养，及时纠正水、电解质及酸、碱平衡失调。对高热者应积极降温，如口服百服宁、泰诺、阿司匹林等，或静注赖氨匹林。对昏迷患者应定期翻身、拍背、吸痰，保持皮肤清洁、干燥。保持气道通畅至为重要，必要时应及时做气管切开术。有肺部继发感染者应适当使用抗生素治疗。重者进行生命体征及SpO2等，及时发现危重病情。
二、颅内高压的治疗当出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压明显升高、全身肌张力增高和短期内进入昏迷状态及肢端发凉、发绀等，应考虑颅内高压症，应积极采取措施降低颅内压力。
（一）20%甘露醇或25%～50%山梨醇0～5g/（kg·次），0min内静注，次/4～6h，病情稳定后逐渐延长用药间隔，不可骤停。
（二）0%尿素0.5～.0g/（kg·次），用甘露醇稀释，用法同上。
（三）呋塞米或利尿酸钠0.5～.0mg/（kg·次），稀释于20ml液体中，静注，可与上述脱水药同时应用，也可在2次脱水药之间应用。
（4）对于重症患者，可用地塞米松0.～0.5ｍｇ/（kg·次），2或次/d，或氢化可的松2～8mg/（kg·d），分次静滴，～5d后逐渐减量，0～4d停药。
（5）以上治疗效果不明显时，可作侧脑室减压。
三、惊厥发作药物治疗（一）地西泮
适用于频繁持续惊厥者，用量为0.2～0.mg/（kg·次），缓慢静注。副作用有抑制呼吸、降低血压等。
（二）苯巴比妥钠
用量为0mg/（kg·次），肌注。
（三）氯硝西泮
用量为0.02～0.08mg/（kg·次），静注。
（四）0%水合氯醛50～60mg/（kg·次）或副醛0.2～0.4ｍｌ/（kg·次），加5～0倍生理盐水保留灌肠。
四、抗病毒治疗（一）阿糖腺苷
主要治疗疱疹病毒脑炎，用量0～5mg/（kg·d），静滴2h以上，疗程0d。副作用有食欲不振、恶心、呕吐、皮疹，当剂量20mg/（kg·d）时，可引起震颤和白细胞、血小板减少等。
（二）病毒唑
对疱疹病毒、流感病毒、肠道病毒、腺病毒等有一定效果，用量0～5mg/（kg·d），每日次，静滴，至体温正常ｄ后停药。副作用可引起贫血、白细胞减少等。
（三）无环鸟苷
早期应用对疱疹病毒脑炎有较好疗效。无环鸟苷应用剂量：新生儿（大于6个月龄）剂量为mg/m2，静脉滴注，每8小时一次，疗程十天。成人为0mg/（kg·d），分三次静脉滴注，每次滴注小时以上，疗程4～2天，少于0天时常有复发。
（四）丙氧鸟苷
用以治疗疱疹病毒脑炎，用量75～0mg/（kg·d），分2或次静注，疗程0～4d，副作用可有发热、皮疹、胃肠反应、肝功损害和白细胞、血小板减少等。
（五）更昔洛韦应用剂量：开始5mg/kg/次，加入液体，静脉滴注，每日2次，应用～2周，2周后改为每日一次，连用一周。
（六）膦甲酸钠（Foscarnet）
也是有效的抗病毒药。国产膦甲酸钠的商品名为可耐，临床应用对耐药病毒株有效。
（七）中成药
目前国内大多采用大蒜素静滴，该药有广泛的抑制病毒能力。成人60~80mg／天加入葡萄糖液中静滴，持续0～4天。同时并用中药制剂如柴胡、板兰根等药物，达到清热解毒作用。
（八）其他
齐多夫定（zidovudine）、拉米夫定（lamivudine）、尼非纳维（nelfinavir），戈昔洛维（gancilovir）对HIV和巨细胞病毒所致的脑炎有较好疗效。日本学者报道单甲基精氨酸（-NMMA）可抑制抗氧化血红素，达到治疗目的，而且疗效较好，不但抽搐、瘫痪等症状明显改善，并且可降低病死率。
五、激素应用兔疫抑制剂地塞米松0～20mg／日或氢化考的松~00mg／日静滴，7~4天为一疗程。症状好转改口服治疗，地塞米松0.75/.5mg，一日三次，或强的松龙0mg日等，激素能减轻毛细血管通造性，减轻脑水肿。
六、高压氧治疗高压氧提高血氧含量，增加血氧弥散半径，降低颅内压力，更重要的是颈动脉血流减少，而椎动脉血流反而增加所致，使网状系统和脑干部位的氧分压增高，高氧分压对网状系统的刺激较其他苏醒剂强烈，加速昏迷病人的苏醒和瘫痪病人的康复，使瘫痪病人康复快，并发症少，后遗症少，致残率低，病死率低。高压氧配合药物治疗，优于常规药物治疗，无毒副作用，无痛苦，高压氧治疗病毒性脑炎有独特疗效，值得临床推广应用。
八、康复治疗（一）肢体功能训练
生命体征稳定后，尽早进行肢体功能训练。从双下肢开始，用手轻轻拍打大小腿肉两三分钟，肌肉放松后进行关节运动，从远端至近端，踝关节和膝关节作屈伸运动，髋关节作屈伸、内收外展运动。运动辐度逐渐增大，切勿强行运动，防止骨折和脱臼，关节运动完后进行肌肉按摩。锻炼上肢时，同样用手拍打前臂和上臂肌肉后进行指、腕、肘关节屈伸运动，肩关节做内收、外展，内、外旋转运动，再进行肌肉按摩。随着患者意识的恢复，练习在床上坐起及逐渐下床活动。
（二）语言功能的康复
呈去皮层状态的患者虽然无意识内容，但仍保持睡眠周期。每日白天定时放收音机给病人听，播放病人喜欢和熟悉的节目、歌曲等。取得家属的配合，特别是最亲近的人配合，经常与病人谈话，谈平时最关心的话题，念报纸、讲故事和笑话，刺激病人的情感反应，使大脑细胞逐渐恢复。病人开始发音时及时鼓励，逐渐恢复语言能力。
（三）吞咽、咀嚼功能的康复
安置胃管期间，坚持用小汤匙和奶瓶嘴刺激病人嘴唇，诱发吸吮、咀嚼、吞咽反射。随着皮质下中枢及脑干功能恢复，出现无意识吞咽动作后，加强喂食，从流汁饮食逐渐过渡到普食。
九、其他改善神经细胞功能药物：如脑活素、能量合剂、胞二磷胆碱等。东莨菪碱或山莨菪碱：对缓解精神症状、控制惊厥发作等有一定疗效。此外，纳络酮、双黄连、尼莫地平、醒脑静等均有一定的疗效。
尤荣开头皮白癜风用什么药盖百霖在哪些药店出售
转载请注明地址:http://www.khlqf.com/bdfnzym/7926.html
