今天为大家分享的是，由医院神经外科梅其勇副主任医师带来的：左侧翼点入路床突上段巨大血栓性动脉瘤夹闭术，欢迎阅读、分享。
病史介绍
病人女性，72岁，因“发现左侧眼睑下垂伴左侧视力下降半年”入院，患者半年前无明显诱因出现左侧眼睑下垂伴有左侧视力下降，无头痛头晕，无恶心呕吐，无癫痫。既往高血压病史5年余。
查体：神志清楚，GCS15分，言语表达正常。左侧裸眼视力0.2，右侧裸眼视力0.5。左侧眼睑下垂，左侧眼球内收及垂直运动不能。左侧瞳孔直径约4mm，直接间接光反射消失；右侧瞳孔直径约2mm，直接间接光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常。右侧肢体麻木，浅感觉障碍，左侧肢体感觉正常。
左侧动眼神经麻痹
磁共振检查
颅脑磁共振提示：左侧鞍旁见类圆形病灶，与左侧颈内动脉关系密切，平扫可见流空效应，瘤腔内信号不规则，考虑部分血栓形成。
增强后可见明显均匀强化，边缘光整。脑室系统未见明显扩大，脑沟、脑裂基本正常。脑血管DSA造影检查
脑血管DSA造影提示左侧颈内动脉床突上段巨大动脉瘤，瘤体上中部可见压迹，瘤体内可见涡流形成。三维造影提示动脉瘤呈椭圆形，长径2.8cm，瘤颈相对较窄。压颈试验
压迫左侧颈内动脉，行右侧颈内动脉造影，可见右侧大脑前动脉通过前交通动脉向左侧大脑前动脉及左侧大脑中动脉供血。
压迫左侧颈内动脉，行双侧椎动脉造影，可见左侧大脑后动脉通过后交通动脉向左侧大脑半球代偿供血。
左侧椎动脉造影
右侧椎动脉造影
诊断：左侧颈内动脉床突上段巨大动脉瘤伴血栓形成。
手术指征：动脉瘤体积较大，已压迫同侧视神经及动眼神经，导致左侧视力下降及左侧动眼神经麻痹。瘤体占位效应明显，手术指征明确。
手术方案：全麻下行左侧翼点入路颈内动脉床突上段动脉瘤夹闭术。
特殊准备：为更好控制载瘤动脉，预防术中大出血，先显露并游离好同侧颈内动脉。
设计平行于颈部皮纹的横切口
游离左侧颈总动脉及其分支
术中要点及重要细节
瘤颈近端、远端及后交通动脉的临时阻断
为安全夹闭，游离并松解小脑幕
术后复查脑血管DSA造影
术后左侧颈内动脉造影可见瘤体消失，载瘤动脉通畅，左侧颈内动脉三维重建可见动脉瘤夹平行于载瘤动脉方向，位置良好。术后三月随访情况
术后患者神清语利，GCS15分，四肢肌力肌张力正常。术后三月随访，病人神志清楚，左侧眼睑可上抬，眼球活动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧视力恢复至0.3。
术后三月病人左侧动眼神经功能恢复，左图为术前照片，右图为术后三月照片（图片已征得患者本人及家属许可，仅用于学术交流）
总结与讨论
1.术前准备与评估：脑血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准，造影可以发现动脉瘤的位置、大小、形态、指向以及与载瘤动脉的关系等重要信息，但对于大型动脉瘤而言，不能忽视增强磁共振、脑血管CTA等检查。本例术前的磁共振帮助了解动脉瘤与周围结构的毗邻关系，特别是与小脑幕的关系，此外还观察到瘤囊内的血栓信号，这些信息对于手术方式的选择、术中细节的处理有重要意义。有条件可以对动脉瘤壁进行高分辨率核磁共振检查，以便对动脉瘤破裂的风险进行评估。对于累及颈内动脉主干的巨大动脉瘤，术前计划中要考虑到中-高流量搭桥。由于本例行左侧颈内动脉压颈试验，观察到右侧颈内动脉及椎基底动脉系统向左侧半球代偿满意，故而中高流量搭桥作为备选方案，但术前仍需做好Allen试验。2.手术方式的选择：本例病人动脉瘤瘤体对周围视神经及动眼神经造成明显的压迫，占位效应明显，这是选择显微外科夹闭的主要原因。从三维重建影像来看，动脉瘤呈相对窄颈，单纯弹簧圈栓塞技术可行，但传统介入方法复发率高，且占位效应无法解除，故而不作为首选。可以考虑血流导向装置（FlowDiverter,FD），由于此动脉瘤瘤颈较窄，释放FD后早期发生动脉瘤破裂的风险可能相对较高，为了预防破裂出血，需要填塞弹簧圈，这又面临占位效应无法完全解除的问题，且FD费用昂贵。另外，分期血管内介入治疗是个选择，先单纯弹簧圈填塞，后期再置入FD，安全性提高的同时将再出血风险降到最低，但费用依然昂贵。3.手术方式以及术中细节的回顾：Yasargil教授创立的翼点入路夹闭前循环动脉瘤是经典的术式，其核心是通过分离外侧裂，在额颞叶的间隙夹闭动脉瘤，最低限度的降低对脑组织的挫伤。Juha教授推崇的眶外侧入路（LateralSupraorbitalApproach）更接近额底，对侧裂静脉的影响较小。两者最终都是通过解剖脑池的蛛网膜，来显露瘤颈及载瘤动脉，进而达到夹闭动脉瘤的目的。Al-Mefty教授在《Meningioma》一书中提及的诸多理念，比如强调锐性分离（Sharpdissection）、对静脉的保护等，同样适用于动脉瘤的手术。4.随着神经介入新材料、新技术的不断涌现，越来越多的动脉瘤可以通过血管内介入治疗的方式得到有效的治疗。需要通过显微外科手术夹闭的动脉瘤在减少。但对于一些特殊的动脉瘤，显微外科手术（包括脑血流重建技术）依然具有一定程度的不可替代性。急诊远外侧入路夹闭破裂的小脑后下动脉起始部动脉瘤术者简介
梅其勇，医院神经外科副主任医师、副教授、硕士生导师。熟练掌握显微外科手术与血管内介入治疗技术，可以根据患者病情个体化选择最佳的治疗方法。聚焦脑血管病的临床及应用研究，以第一作者或通讯作者发表相关专业论文17篇，其中SCI收录期刊12篇，作为第一发明人获批6项国家专利。主持国家自然科学基金面上项目、军队装备重点项目、上海市科技支撑计划医学引导项目等各类基金7项。参编著作5部，其中《脑血管重建：显微外科与血管内介入治疗技术》担任副主译。
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