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导读
今天为大家分享的医院方淳教授等翻译、点评的《大血管闭塞评分：提高向血管内治疗中心的转送率且没有因错误分选而产生过度危害》，欢迎阅读。
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正文血管内介入治疗大血管闭塞（largevesselocclusion，LVO）引起的缺血性脑卒中已经越来越普及。然而，急救系统能否及时地将适当的患者运送到具有血管内治疗条件的中心是目前所面临的严峻挑战。像静脉溶栓一样，血管内治疗也有严格的时间窗，越早开通闭塞血管越能使患者获益。为了能够方便护理人员现场鉴别LVO患者并及时转送至血管内治疗中心，目前已开发应用了多种LVO筛选量表，但人们担心不当的评分可能导致患者被错误地分选转送继而可能导致患者病情加重。为此，我们利用目前已发表的LVO筛选量表对澳大利亚的一些可疑有急性卒中的人群进行院前评分筛选，观察这些量表对LVO患者的筛选效果，同时观察错误分选可能对患者产生的过度危害。
我们从澳大利亚墨尔本的两个卒中中心收集数据：医院（年10月～年9月）医院（年5月～年9月）。纳入标准：①年龄大于18岁；②发病时间小于6h。排除标准：①医院发现卒中（因为会导致护理人员的评估产生偏倚）；②患者发病前存在卒中后遗症；③患者来源于高级护理中心。在常规工作时间，患者通常是在救护车到达时进行评估；其他时间，由获得美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstituteofHealthstrokescale，NIHSS）评分资质的神经科住院医师或助理医生在到达后15min内进行评估。共5个LVO筛选量表被用于本次研究，包括快速动脉闭塞评估量表（rapidarterialOcclusionevaluation，RACE）、洛杉矶运动评估量表（LosAngelesmotorscale，LAMS）、辛辛那提院前卒中严重评估量表（Cincinnatiprehospitalstrokeseverityscale，CPSSS）、卒中急救中心分选现场评估（fieldassessmentstroketriageforemergencydestination，FAST-ED）及院前急性脑卒中严重评估量表（prehospitalacutestrokeseverityscale，PASS）。将纳入患者分为典型和非典型两种类型，典型患者包括有LVO并伴有严重的临床症状，如肢体无力（NIHSS评分≥2）并伴有其他皮层症状，如语言障碍（NIHSS≥2）、忽略（NIHSS≥2）、凝视（NIHSS≥1），以及无LVO且无典型症状。非典型患者包括有LVO但无严重的大脑中动脉症状，及无LVO但有大脑中动脉症状。
本研究一共收集了例患者，其中例（49%）符合标准并纳入本项研究。年龄19~岁，中位年龄75岁，其中男性占51%。纳入的患者最终诊断如下：LVO82例（14.5%）；非LVO梗死例（31%）；短暂性脑缺血发作39例（8.7%）；脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）59例（10.4%）；类似卒中例（35.4%）。两个中心间无异质性。5个量表对LVO的筛选结果见表1。RACE和FAST-ED量表结果的一致性检验和诊断的比值比最高，而CPSSS量表的一致性检验和诊断比值比最低。5个量表的阴性预测值基本相同（91%～93%），但RACE、LAMS和FAST-ED的阳性预测值更高（48%）。在所有患者中，非典型患者共81例，占14%，包括31例LVO患者（占所有LVO的37.8%）及50例非LVO患者（占所有非LVO的10.4%）。在典型与非典型患者中，LVO和非LVO的梗死部位分布均存在明显不同（表2）。典型患者中多数为大脑中动脉M1和颈内动脉闭塞，而非典型患者主要是M2段闭塞（特别是NIHSS6）、ICH及颅内动脉粥样硬化。在非典型的LVO患者中，有4例存在大脑中动脉M1段或颈内动脉闭塞且NIHSS评分≥6分符合、血管内治疗指南并可能获益，但被遗漏。在非典型的非LVO患者中，有9例患者包括5例广泛皮层梗死和4例皮层下梗死患者没有被送至最近的溶栓中心。多数LVO评分筛选量表能够准确鉴别超过95%的典型病例包括LVO和非LVO患者，但仅能鉴别少于20%的非典型LVO患者和少于10%非典型非LVO患者（表3）。
我们研究结果显示在被错误分类的患者中，多数为非典型的患者，但这些患者多数没有因错误分选致使病情加重。LVO筛选量表可以显著提高前循环LVO患者运送至血管内治疗中心的比例且没有因错过最近的溶栓中心而产生过度伤害。然而，护理人员能否像医生一样对患者进行准确地评分是目前所面临的重要问题。此外，目前的评分量表仍存在许多不足，在被广泛接受之前，这些不足之处亟需解决。
表1LVO评分量表与CT影像的一致性
表2典型与非典型组的闭塞部位/异常情况比较
表3典型与非典型组LVO评分量表与CT影像一致性的比例
专家点评方淳：医院
脑卒中救治几年来越来越受到重视，如何及时有效地判断脑卒中以及治疗方法的实施对患者至关重要。时间就是大脑，卒中救治过程的每一环节都需要争分夺秒，预先判断可为进一步的治疗提供有益的帮助。目前针对脑卒中的救治除了常规的静脉溶栓，血管内介入取栓在临床的应用也日益增多，医院大都成立了卒中救治中心。但是对于不同类型的脑卒中采用的救治方案不同，各单位具备的综合救治能力也不同，这就要求接诊的医护人员能够快速识别，尤其能够判别出大血管闭塞引起的脑卒中患者，因为此类患者病情重，能否及时有效地治疗与其预后密切相关。
血管内介入治疗大血管闭塞引起的缺血性脑卒中已经得到认可，是此类病变有效的治疗手段；在有限的治疗时间窗内，其治疗操作过程相对于静脉溶栓更加复杂，技术要求高，更需要团队的协作，以争取更多的再通时间。
及时有效地将患者送达合适的卒中救治单位，以及卒中接诊医护人员及时将患者送至血管内治疗室，是救治体系中重要的问题，也是挑战。这就需要有合适的评估量表，能够帮助接诊医护人员快速识别大血管闭塞的患者。本文将目前临床应用的评分量表与患者的救治情况相结合，进行了详细的分析研究，尤其得出了LVO筛选量表可以显著提高前循环LVO患者运送至血管内治疗中心的比例且没有因错过最近的溶栓中心而产生过度伤害，为其临床运用提供了依据。
专家简介
方淳教授
教授、主任医师、硕士研究生导师。中国卒中学会神经介入分会委员，卫生部国家中青年神经介入专家，国家卫计委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员，现担任中华医学会和中国医师协会神经介入专业委员会委员、上海市中西医结合学会介入分会副主任委员、同济大学医学院血管介入研究所副所长、上海介入质量控制中心专家委员会委员、上海市疾病控制中心肿瘤介入专业委员会委员等。擅长脑血管病的血管内微创治疗。国内较早从事脑血管介入治疗的专家，在脑血管病介入治疗方面具有较深造诣，曾师从于国内、外著名的神经介入专家，在国内外学术界具有一定的影响力。曾担任上海交通医院神经介入亚学科负责人，年5月作为人才引进到医院，组建和开展脑血管病介入治疗，担任科主任和学科带头人。年6月起担任医院医学影像科副主任、介入科主任。擅长各类血管性病变的血管内介入治疗，尤其擅长颅内动脉瘤，血管畸形等的脑血管病和超早期脑梗死，颅内及颈动脉狭窄的缺血性脑血管病的介入治疗，在脑卒中急救和预防治疗有很深造诣。国际最早掌握应用颅内血管隔绝技术的专家之一，曾在4年和7年分别在韩国和美国的介入放射和神经介入中心培训和临床学习，期间获美国IOWA州临时医生执照。已发表SCI国际文章十余篇，国家级学术论文共二十余篇。多篇论文在国际脑血管病会议上交流，作为第一承担人或主要成员参与局级以上课题多项。目前承担多项上海市科委医学重点课题。获得过中华科技奖、上海科技奖和上海医疗成果奖多项。
（医院马林编译，方淳校译、点评，神经介入资讯主编、医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）
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