本文标题：颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗；本文来源：[J].临床荟萃,,33(04):-+；本文作者:郑丽娜,刘丽萍,本文作者单位:首都医科医院;本文转载自医脉通网站,神外前沿转载已经获得授权
蛛网膜下腔出血（SAH）是一种常见的具有高致残率、高致死率的疾病，其发病率在人群中约为9例/每人每年，占所有卒中的5%~10%，其中80%的SAH是由于颅内动脉瘤破裂导致。约有半数的动脉瘤性蛛网膜下腔出血（anurysmalsubarachnoidhmorrhag，aSAH）存活患者最终处于永久性神经功能缺损状态，生活质量严重受损。故对该疾病选择合适的治疗方式显得尤其重要。
治疗aSAH的外科手术方式主要包括开颅夹闭术及血管内介入栓塞术。近年来，随着血管内介入技术的发展，血管内栓塞已经逐渐成为越来越常见的治疗方式，甚至有人将其作为首选的治疗方式。目前，已有许多研究探讨开颅夹闭术及血管内介入栓塞术对aSAH治疗的安全性及有效性。故本综述通过回顾相关文献，对目前关于aSAH不同治疗方式及其疗效进行综合性阐述。
1.外科夹闭术治疗
外科夹闭术（surgicalclipping）是指开颅后将小金属夹放置在颅内动脉瘤颈部或基底区进而阻断血流。自从年WaltrDandy首次在颅内颈动脉瘤颈部放置了一个V型银夹后，逐渐出现各种不同材质、形状和大小的弹簧夹，根据颅内动脉瘤的形态、位置和大小进行选择。放置弹簧夹后可将动脉瘤和载瘤动脉隔开，阻止更多血流进入动脉瘤。
尽管近年来外科夹闭术应用率较少，但仍用于破裂及未破裂动脉瘤，尤其是年轻患者。一些研究认为手术夹闭更为持久，相比于血管内治疗复发及再破裂风险更低。一些位于大动脉分叉处（如：基地动脉尖）的宽颈动脉瘤、巨大囊状动脉瘤、延长扩张动脉瘤，占位效应明显的巨大动脉瘤，存在血管内治疗的技术限制，患者无法耐受或存在抗血小板治疗禁忌症等，开颅显微夹闭对此类患者效果较好。动脉瘤的大小、位置和形态也可影响血管内治疗。
由于微导管难以通过小动脉或曲折动脉，且血泡样动脉瘤（Bloodblistranurysms，BBAs）、假性动脉瘤和小囊状动脉瘤因其易碎瘤顶或体积过小，故均难以行血管内治疗，此时开放手术可作为最安全的选择。同时，当动脉瘤患者由于动脉瘤搏动、占位效应或瘤周水肿表现为神经功能缺损时，通过血管内或开颅手术治疗后症状可得以改善。
当决定治疗方式时需考虑动脉瘤的成分，动脉瘤囊内的弹簧圈、血栓、动脉粥样硬化或钙化会影响动脉瘤颈完全夹闭。故对于症状性巨大分叉处动脉瘤，行弹簧圈栓塞术会加重占位效应。尤其当巨大动脉瘤位于远端动脉分叉处时，不适于应用血流导向装置（flowdivrsion，FD）。因此，需要外科手术切开动脉瘤壁使其缩小直接减轻占位。故对于位于分叉处难以夹闭的症状性巨大动脉瘤，可行封闭动脉瘤及血流重建术来减轻占位效应。
对于后交通动脉瘤合并动眼神经麻痹患者处理方式选择，一项mta分析纳入了11个相关研究中例后交通动脉瘤合并动眼神经麻痹患者，栓塞组相比于夹闭组总体完全恢复率是42.5%vs83.6%，P=0.，OR值为4.44（95%CI：1.66~11.84），亚组分析示破裂动脉瘤组相比于未破裂动脉瘤组完全恢复率是54.5%vs88.2%，OR值5.21（95%CI：1.08~25.08），而未破裂动脉瘤组中栓塞组相比于夹闭组完全恢复率是65.2%vs53.1%（95%CI：0.24~2.15），两组差异有统计学意义（P=0.04）。故该研究得出结论：外科手术夹闭在恢复动脉神经麻痹方面优于血管内栓塞治疗，尤其对于破裂动脉瘤推荐手术夹闭治疗。其主要原因考虑为栓塞存在占位效应，夹闭可减小动脉瘤体积，手术可将动脉瘤与动眼神经分离。
而破裂动脉瘤导致动眼神经麻痹原因不仅是机械压迫，还可能与神经周围血肿相关，手术夹闭相比栓塞既可减小动脉瘤体积还可清除神经周围血肿。而一些学者提出动眼神经麻痹是由于动脉瘤搏动导致，手术夹闭和栓塞对于未破裂动脉瘤处理效果相似，故在未破裂动脉瘤组中两种治疗方式未见明显的疗效差别。
2.血管内治疗
年代首次提出从动脉系统内而非外科暴露治疗颅内动脉瘤这一观念，首例成功是采用可脱性球囊闭塞载瘤动脉。近20年来，随着血管内装置尤其是电脱离线圈的出现，动脉瘤血管内治疗技术日渐趋于成熟。年Standhardt等发现宽颈动脉瘤（囊颈比2或颈径≥4mm）栓塞成功率显著较低：77.1%vs35.8%。原因考虑是弹簧圈会突出至载瘤动脉腔内进而可能影响血流导致血栓栓塞等并发症。
为了减少上述风险，进而发展了球囊辅助栓塞技术。Pirot等发现通过采用球囊辅助栓塞技术，血栓栓塞并发症发生率由7.3%降至5.5%，但年该团队发表的一篇综述却发现球囊辅助栓塞相比无球囊辅助单纯栓塞术可增加出现操作相关并发症风险（14.1%vs3.0%）。
2.1支架辅助栓塞
随着自膨式支架的发展，支架辅助栓塞（stnt-assistdcoiling，SAC）逐渐取代球囊辅助栓塞术。镍钛诺是一个独特的镍钛金属，具有特殊形状记忆和超弹性，可在放置时让它自动扩展成所需的形状。年Piotin等回顾性分析发现例行支架辅助栓塞术患者相比于例行单纯栓塞术患者动脉瘤复发率较低（14.9%vs33.5%）。近年来多项研究均发现支架辅助栓塞术具有更高的动脉瘤长期闭塞率。
2.2血流导向装置（FD）
血管内FD是一种治疗动脉瘤的新方法。弹簧圈栓塞目的在于完全封闭动脉瘤，而FD是一种不需要装置进入动脉瘤内的完全腔内治疗方式。密网FD具有低网孔率，且可覆盖30%~35%血管壁，可引导血流绕开动脉瘤沿载瘤动脉流动，使动脉瘤内血液淤滞形成血栓，在数周或数月后，瘤颈及FD表面被新生内皮细胞覆盖，进而完全封闭动脉瘤。PUFS研究结果示piplin血栓装置置入1年后完全闭塞率达86%，3年后增至93%，5年后甚至高达95%，神经系统不良反应出现率为5.6%，且无动脉瘤复发，5年随访时有96%患者预后为神经功能良好（mRS≤2分），证实了FD对于巨大宽颈动脉瘤具有高闭塞率及低复发率，是有效且安全的治疗方式。然而FD的安全性仍有待证实。
尽管早期非随机研究结果基本上显示FD应用的有效性，一项近期的对比FD和标准治疗方案（观察、弹簧圈栓塞、载体动脉闭塞或外科手术夹闭）的随机对照试验表明，FD并不像预想的有效且安全。颅内动脉瘤FD治疗试验（FIAT试验）是一项加拿大开展的前瞻性随机对照研究，75例置入FD患者中病死率达10.7%，未达到主要有效结局（完全或近完全栓塞及mRS2分）比例达41.3%，故由于其安全性提前终止试验。并发症包括装置迁移，动脉破裂，迟发动脉瘤破裂，远端脑实质出血和迟发性大血管闭塞。同时，有研究显示FD不推荐用于治疗破裂动脉瘤，因其无法达到快速完全地闭塞，在年Lylyk等发现53例患者中63个动脉瘤，只有8%达到了快速完全闭塞，提示其对于破裂动脉瘤的有效性仍有待研究。故目前仍需要更多高质量的研究来确定FD的安全性和有效性以及适合此种治疗方式的动脉瘤类型。
但对于BBAs，有文献报道使用FD进行血管内重建是一项能够达到最终良好临床结局有效方式。同时采用栓塞术可提高BBAs即刻完全闭塞率。BBAs是小的宽基底动脉瘤，常位于颈内动脉床突上段前壁非分叉部。这类动脉瘤较少见，仅占颅内动脉瘤的2%。BBAs形成在组织学上是由于局部动脉壁缺失内弹性膜和中膜，仅存在纤维组织薄层和（或）血栓层覆盖缺损处，故其虽不位于动脉分支处却具有较高的出血率，可占所有颅内动脉瘤破裂性SAH的2.2%。由于BBAs极其脆弱的血管壁和复杂的形态，无论是外科手术或是血管内治疗，均存在较大的围手术期出血风险。
Rouchaud等通过mta分析得出对于BBAs，FD治疗优于其他血管内重建技术（如：栓塞，支架或支架辅助栓塞），其具有更低的再治疗率，更好的中/长期完全闭塞，相同的中/长期良好临床预后。
3.外科夹闭术与血管内栓塞术
3.1研究进展
至今已有数篇综述重点检索了栓塞对比夹闭的相关文献。早期文献主要是单中心、回顾性研究。年，Raja等发表了一篇对47项研究的综述，包括2个随机前瞻性研究及2个前瞻合并回顾性研究。其中有18项研究结论相同，18项研究支持栓塞，10项支持夹闭，以及1项无确切结论。目前，有若干项前瞻性随机对照研究比较了手术夹闭术和血管内栓塞术。第一项是由Vanninn等在年发表的对例颅内动脉瘤破裂后即刻手术（72小时）的单中心研究，随机分为夹闭组和栓塞组，12个月血管造影示两组间闭塞率未见差异有统计学意义（76.9%vs86%）。两组间临床神经功能结局也未见差异。
另一项大型前瞻性随机研究是年发表的ISAT研究，共纳入例适合两种手术的aSAH患者，12个月时完成随访的例患者中，例栓塞组有例（23.7%）死亡或残疾，而例夹闭组有例（30.6%）出现死亡或残疾，两组间差异有统计学意义（P=0.），栓塞组1年无残疾生存率显著较高。1年再出血率在两组中均较低。由于12月随访资料不足，在年再次发表了对例患者随访后的结果（例栓塞组有例，例夹闭组有例）。结果发现尽管夹闭组闭塞率更高（82%vs66%），但栓塞组相比于夹闭组死亡和残疾率显著较低（23.5%vs30.9%），且夹闭组癫痫出现率更高（4%vs7%）。
年Molynux等发表了对ISAT研究中例（77%）患者随访18年的结果。在第10年，83%栓塞患者和79%夹闭患者仍存活。其中例患者中有82%的栓塞患者和78%夹闭患者为非残疾状态。尽管栓塞组再出血风险较高，但无残疾状态存活率仍显著高于夹闭组。第三项前瞻性随机对照研究是BRAT研究，最终共纳入例患者，夹闭组例（51%），栓塞组例（49%），12个月随访结果与ISAT组相似，栓塞组效果更佳，3年随访结果不变，但差异无统计学意义。6年随访结果示两组间神经功能预后（不良预后定义为mRS2分）在6年的随访时间内任一记录时间点均未示差异有统计学意义，但夹闭组中动脉瘤闭塞率显著较高（96%vs48%），且首次住院后例动脉瘤栓塞术后有21例需要再次治疗，而例外科夹闭患者中仅有1例需再次治疗（P0.），夹闭组动脉瘤复发率和再治疗率显著较低。
在对BRAT研究进行亚组分析发现，前循环动脉瘤中两组差异无统计学意义，而后循环动脉瘤患者结果倾向于支持血管内栓塞术。一项关于这3项研究共纳入例患者的mta分析结果示1年总不良预后栓塞组显著较低（RR值0.75；95%可信区间：0.65~0.87）。栓塞组首月再出血率较高，但两组间病死率差异无统计学意义。尽管血管内栓塞术目前表现为短期有效，但仍需更多长期研究证实其有效性。同时动脉瘤血管内栓塞术后复发率高达34%，且可能出现延迟再出血和弹簧圈移位等并发症，这些均需要进一步高质量研究。
3.2影响因素
日本一项大型血管内治疗回顾性登记研究（JR-NET1/2）通过对例行动脉瘤栓塞术患者进行多变量分析探讨了影响动脉瘤栓塞术后结局的因素，结果提示年轻患者、发病前低mRS评分、低WFNS评分患者预后较佳。大脑中动脉瘤相比于颈内动脉近端动脉瘤预后较差；小体积/宽颈动脉瘤预后较差；发病15天后手术患者预后较其他时间段较好。而性别、动脉瘤体积、麻醉技术或治疗策略与30天预后无显著相关。围手术期出血、缺血性及再出血并发症的出血率分别是4.5%、6.4%及1.4%，同时这些并发症的出现均是30天不良预后的相关因素。
目前有许多文献对动脉瘤闭塞方式选择相关因素进行了总结，选择血管内栓塞术的动脉瘤性质主要包括：后循环动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤、颈内动脉海绵窦段动脉瘤、窄颈动脉瘤；适合年龄≥70岁患者；无占位性颅内出血；同时应结合患者是否有合并症、低临床评分、高手术风险及具体临床状态进行个体化考虑。而对于大脑中动脉动脉瘤、梭形动脉瘤、宽颈动脉瘤、动脉分叉处动脉瘤、伴有脑实质大血肿动脉瘤及由瘤囊或瘤体伸出正常动脉分支的动脉瘤等情况可考虑外科夹闭术，且适合年轻和合并有占位性颅内出血的患者。
4.手术时机
aSAH的手术时机目前仍存在争议，主要由于缺乏相关良好设计的研究。尽管目前研究和临床经验均支持早期手术，一些混杂因素减弱了早期和晚期手术的可比性。一方面，对于全身状况较差的患者，医生考虑到患者对早期手术的耐受性较差倾向于安排其接受晚期手术，这种选择偏倚会导致在晚期手术组出现更多预后不良者。另一方面，患者在等待手术过程中出现症状恶化或死亡会减少晚期手术组预后不良的患者。故合理的方法是评估患者入院时临床情况并采用意向性分析，根据其最初分组评估总体预后。
一项mta分析结果显示通过对患者多种变量进行分层后发现患者入院时临床症状是有影响的混杂因素。当患者入院状况较好时早期手术在减少不良预后和死亡方面优于晚期手术，当患者入院情况较差时早期手术可减少不良预后事件。年龄是影响早期手术效果的潜在混杂因素。
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