中枢神经系统海绵状血管瘤的诊断和治疗专家

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本文出处:中国血液流变学杂志年1月第30卷第1期;本文作者:医院学会神经再生与修复专委会脑血管病学组;执笔人:朱国清;通讯作者:陈罡。

中枢神经系统海绵状血管瘤概述

中枢神经系统海绵状血管瘤又称海绵状血管畸形,并非真性肿瘤,而是一种较为隐匿的先天性血管畸形,具有一定生长能力,占颅内血管畸形的10%-25%,仅次于脑动静脉畸形(AVM)。

该病变英文名称尚未统一,常见的有cavernousmalformations,cavernousangioma,cavernoushemangioma,cavernoma等,我们认为cavernousmalformations(CMs)即海绵状血管畸形更能够确切地描述该疾病的本质内涵。

其发病率国内文献报道为0.4%-0.8%,国外为0.16%-0.5%,16岁以上成年人每年检出率约0.56/10万病因仍不完全清楚,家族遗传型病例与基因突变相关,散发病例可能与放射线、外伤、颅内感染等外界诱发因素有关间。

颅内CMs可分为脑内和脑外两种类型:脑内型临床常见,部分多发者可合并脊髓内CMs;脑外型较罕见,多与硬膜关系密切。虽同为颅内CMs,但二者在生物学行为、影像学特点、处理方式上存在显著不同。

迄今,国内外已有许多关于颅内CMs的研究,但诊断、管理、治疗策略上仍存在诸多争议。因此,本文结合国内外最新文献和我们的经验及观点,制定苏州专家共识,以供参考。

2中枢神经系统CMs的临床特点和自然病程

2.1脑和脊髓内CMs

颅内CMs绝大多数为脑内型,可发生于脑内任何部位,其中幕上脑组织占70%-90%,而幕上又以额颞叶多见。

脑内CMs可分为散发型或家族遗传型。其中散发型病例占多数,家族遗传型仅占约20%,为常染色体显性家族遗传,常呈多病灶性,其病因是由于CCM1、CCM2、CCM3基因发生突变,使血管内皮细胞功能异常而引起血管畸形。因此,对多发病例有必要进行上述基因的检测可明确是否为家族性。此外,家族型脑内CMs具有动态可变特性,在定期随访的一些家族型脑内CMs病例中发现:每个病例每年会新增0.4-2.7个新生脑内CMs病灶。

症状性脑内CMs最常见的临床表现为癫痫(50%)、脑内出血(intracerebralhemorrhage,ICH)(25%)和无近期出血影像学证据的局灶性神经功能缺损(focalneurologicaldeficits,FND)(25%),其中不同程度的出血是引起其他并发症的基础。无症状性脑内CMs占20%-50%,多因脑MRI的广泛应用而偶然发现。

脑内CMs相关性癫痫(cerebralcavernousmalformations-relatedepilepsy,CRE)被认为是由病灶反复微小出血引起,出血后导致含铁血黄素沉积、胶质增生和炎症反应,进而形成致痫灶,研究者普遍认为皮层-皮层下病灶及多病灶者是癫痫发生率较高的类型。一项将CRE作为焦点的前瞻性临床研究表明:以ICH/FND为首发症状的患者5年内发生癫痫率为6%,无症状患者5年内发生癫痫率为4%,以癫痫为首发症状而无ICH/FND的患者2年内癫痫再发率为47%。由此可见,以癫痫为首发症状的脑内CMs患者将面临较高的癫痫反复发作的风险,非癫痫首发症状者未来也面临一定癫痫发作的可能。

症状性ICH是脑内CMs最严重的并发症,但因既往脑内CMs相关性ICH判定标准不完全统一,所以不同研究者脑内CMs出血发生率的报道也存在较大差异。因此,在年国际上将脑内CMs所致的ICH标准化定义为:出现相关的急性或亚急性症状(头痛、癫痫发作、意识障碍、与脑内CMs的解剖位置相符的新发或恶化的FND),同时有影像学、病理学、外科手术或脑脊液证据表明病灶内外新发出血。值得注意的是:该定义不包括单纯脑内CMs体积增加而无证据表明新发出血者,当然也不包括只存在含铁血黄素环的陈旧性出血者。许多研究表明,首发症状即为ICH和病灶位于脑干是CMs未来发生出血的2个独立危险因素,即CMs一旦发生出血则面临再出血的风险,同时脑干CMs如未经处理则将面临较其他部位病灶更高的出血风险。此外,也有研究者认为女性、CMs体积和多发病灶可能也是出血的危险因素,但仍具有一定争议。家族性病例中常有年龄很小的患者被早期诊断并纳入研究,那么如果统一按照未来总年数计算,计算结果可能显示这类低龄患者的一生总出血风险较一般成年人偏大,但我们认为不具有说服力;同时,家族性病例常为多发病灶,因此与散发病例相比其年ICH率普遍较高。最近有研究指出,全部各型脑内CMs总体5年ICH风险约为15.8%,并且年再出血率的风险随时间的推移而显著下降;同时指出,无症状患者发生首次出血的概率很低,年出血率仅约0.08%,这些发现对权衡未来长期的治疗决策具有指导意义。

单纯脊髓CMs自然病程的研究资料较为罕见,多为脊髓与颅内CMs共存病例的研究。研究表明,总体脊髓CMs的年出血率约为2.1%,但脊髓CMs患者中15%-17%共存颅内CMs,脊髓颅内共存CMs者较单纯脊髓CMs更具破坏性,且部分具有家族遗传性。

脑内CMs出血引起的FND往往比其他类型的颅内血管畸形轻微,影响神经功能恢复因素也较复杂。目前在脑内CMs所致FND的研究中,仍无标准化评估工具,多种mRS(modifiedRankinscore)衍生量表曾被应用于相关研究中。例如,有研究者将OHS(OxfordHandicapScale)评分,即一种mRS衍生量表,用于研究脑干脑内CMs的神经功能恢复率,将完全恢复定为:mRS=0,最终计算出无出血组、一次出血组、多次出血组的5年完全恢复率分别为37%、18%、11%;整体病例2年完全恢复率为30.3%,且主要在最后出血的18个月内。

推荐观点:(1)脑内CMs可分为散发型或家族遗传型,对于多发病例建议进行基因检测明确是否为家族性,为后续的管理提供依据。(2)脑内CMs最常见临床症状依次为癫痫、脑内出血和局灶性神经功能缺损,不同程度的出血是产生各种症状的基础。(3)临床研究中,要注意脑内CMs所致脑出血的定义:出现相关的急性或亚急性症状,同时有影像学、病理学、外科手术或脑脊液证据表明病灶内外新发出血。(4)CMs未来发生出血的2个危险因素:首发症状为出血、病灶位于脑干。(5)脊髓和颅内共存CMs者较单纯眷髓CMs病程更具侵袭性。

2.2颅内脑外CMs

颅内脑外CMs临床上并不多见,常见于女性,40岁左右为发病高峰。与脑内病灶相比,其生物学行为更类似于真性肿瘤,包括占位效应、包绕神经血管、妊娠期增殖等,但自发性出血少见。病灶好发部位以鞍旁海绵窦区、中颅窝底最多见,其他部位如脑室、大脑凸面颅骨下相对罕见。病灶体积多较脑内者大,直径可达5cm以上,外观一般呈紫红色,无包膜,切面可见蜂窝状或海绵状紧密结合的血窦,无弹力层与肌肉,血窦之间无神经组织。

颅内脑外CMs往往与硬膜关系密切,故又称为硬膜型CMs。临床症状与病灶的具体部位相关,多由压迫周围结构引起。中颅窝底海绵窦区的脑外病灶,压迫海绵窦及内部神经、垂体、下丘脑和视神经,可表现为头痛、视力下降、海绵窦综合征等颅神经功能障碍;或神经刺激症状,如三叉神经痛。位于脑室者可因梗阻性脑积水而引起头痛、头晕、呕吐等症状;大脑凸面硬膜下者也多表现为头痛等症状。

推荐观点:(1)脑外CMs女性多见,妊娠期可能增殖变大。(2)脑外CMs鞍旁海绵窦区最多见,也可发生于脑室、大脑凸面颅骨下。(3)脑外CMs往往与硬膜关系密切,故又称为硬膜型CMs。

3CMs的影像学诊断

3.1脑和脊髓内CMs

CMs的临床症状多缺乏特异性,主要依靠影像学诊断。尽管CT并非脑内CMs最好的检查手段,但实际临床工作中确有相当一部分患者是首先靠CT发现病灶的。CT对体积较小的脑内CMs虽不敏感,但对提示一些病灶特点具有优势,如病灶内钙化、出血等。脑内CMs在CT影像常呈现边界清楚的圆形或类圆形的高密度影,病灶内高蛋白、出血后含铁血黄素增多及钙化是病灶呈高密度影的主要因素,增强后轻度强化或不强化,周围水肿不明显。临床上CT更适合于急性血肿、占位效应和脑积水的紧急诊断。比如,CMs患者随访过程中出现临床症状,需尽快行影像学检查排除出血或新生病灶,这时CT应作为紧急检查的首选。但反复脑CT检查的电离辐射存在促进新发脑内CMs的风险,所以当CT初步怀疑脑内CMs后即应进行MRI检查,且在后续随访观察中继续选择MRI。

脑内CMs具有典型的MRI影像特征,同时MRI对发现脑内CMs具有高度的敏感性,且无创,所以被推荐为首选的影像学检查方法。然而,因为脑内CMs的MRI特征其实是其内部和周围血液分解产物在MRI的反映,所以不同时期的脑内CMs具有不同特点,可分4型:I型为亚急性出血期,T1WI中心呈高信号,T2WI呈等、高信号;II型是病灶反复出血、血栓形成期,T1和T2病灶中心呈网状混杂,周围有低信号环,呈“爆米花”样,这是脑内CMs的最典型表现;III型常见于家族性病变,T1及T2均呈等或低信号,相当于慢性出血期;IV型病灶微小,属于毛细血管扩张期,常规T1与T2序列难以显影,仅梯度回波序列(gradientrecalledecho,GRE)及磁敏感加权成像(susceptibilityweightedimaging,SWI)可能发现。近年来,脑内CMs影像研究也多集中于GRE和SWI序列,因其能够显示常规序列无法显示的微小病灶,有时甚至还能够发现一些脑内CMs相关的发育性静脉畸形(developmentalvenousanomaly,DVA),所以目前被认为可能是家族性脑内CMs诊断的“金标准”,可用于检测家族性和放射线诱导产生的多发微小脑内CMs。然而,上述序列有时过于敏感,容易将高血压和脑血管淀粉样变等所致的多发微小出血灶误判为多发微小CMs。但其实多发微小CMs的患者往往会同时存在一些较大而典型的CMs,仅仅单纯多发微小脑内CMs极少见,基于该特点可将二者进行鉴别。由于检测不同阶段血液分解产物的重要性,T1和T2序列都很重要,且对可疑脑内CMs的评估必须包括一个GRE或SWI序列。此外,也有报道称DWI对一些微小CMs有诊断价值,但我们临床工作中发现其价值不如SWI和GRE;脑内CMs的MRI影像上有时与出血性或钙化性肿瘤具有相似性,如转移瘤(黑色素瘤、肾细胞瘤等)卒中、少突胶质细胞瘤和多形性黄星形细胞瘤,要进行鉴别。

T1增强扫描主要用于与肿瘤的鉴别、评估可能存在的CMs相关性DVA或毛细血管扩张症,甚至提供一些对制定手术计划有价值的信息,如观察覆盖病灶的静脉和预估术中的出血。

DSA检查中脑内CMs病灶一般不显影,仅部分病例可能显示相关性DVA,故DSA在脑内CMs诊断中的作用是非常有限。仅用于一些合并DVA需要排除AVM,并观察DVA与CMs病灶空间关系时。

脑内CMs的随访标准尚不统一,影像学随访的最佳时间和适应证主要基于具体临床判断,能够用于推荐的证据相对较少,随访的差异主要与患者依从性、经济因素和医生观念的差异有关。我们认为,至少在患者出现神经功能状态的改变时,应尽快进行复查。

脑内CMs患者是否需要常规行脊髓MRI检测明确是否合并脊髓CMs呢?目前多数观点认为,在没有疼痛或其他脊髓症状的情况下,没有必要进行常规的脊髓MRI检测,因为即使发现了无症状的脊髓CMs也不需特殊处理。但我们认为,家族型颅内多发病例合并脊髓CMs概率相对散发型较高,且破坏性更强,针对这类患者可选择脊髓MRI以明确髓内病灶,为后期管理提供全面的信息。

推荐意见:(1)CT对提示脑内CMs的钙化、出血等病灶特点具有优势,可作为紧急检查的首选,但不宜后续随访复查的手段。(2)MRI对脑内CMs具有高度的敏感性,推荐为首选的影像学检查方法。(3)对于多发病灶者,MRI需包含GRE和SWI序列,以显示微小病灶和可能存在的DVA,可作为家族性脑内CMs诊断的“金标准”。(4)DSA对脑内CMs的诊断价值有限,仅推荐于合并DVA的病例,与AVM鉴别。(5)脑内CMs尚无随访标准,但出现神经功能变化时应及时复查。(6)不推荐脑内CMs患者常规行脊髓MRI检测,但家族型病例可选择脊髓MRI明确,为后期管理提供信息。

3.2颅内脑外CMs

颅内脑外CMs的CT扫描常呈等密度或高密度影,边界较清楚。鞍旁及凸面者增强CT显著强化,脑室内者强化情况不确定。CT通常仅作为初步检查手段提供一些信息,影像学诊断仍然主要依靠MRI扫描。

鞍旁海绵窦区CMs最为常见,其MRI特点主要包括:(1)多包绕同侧颈内动脉生长,被包绕的颈内动脉无明显狭窄,病灶可延至鞍上;(2)存在特征性MRI表现,即T1呈均匀低信号,T2呈均匀极高信号,接近脑脊液信号,Flair为高信号,DWI呈等、低信号,增强扫描均匀显著强化,动态增强扫描部分病例呈延迟强化表现,即边缘到中心的“填充式”强化;(3)此型CMs血管腔大,充满大量血液,血栓及管壁间结缔组织少;与脑内型不同,该类GRE和SWI序列无海绵状血管影。与动脉瘤鉴别要点:CMs呈T1低、T2高,而动脉瘤多呈血管流空影,血栓性动脉瘤T2多呈低信号;与脑膜瘤鉴别:脑膜瘤多接近于等信号,鉴别困难时可行MRS检查,脑膜瘤Cho波峰增高、无Cr和NAA波,而CMs脑组织波峰均消失(无Cho、Cr和NAA波),可有Lip波。

脑室CMs罕见,需要与脑膜瘤、脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤鉴别。MRI表现常类似于脉络丛乳头状瘤呈桑葚状实性(典型)或囊实性肿块(非典型),但更具有多样性:(1)瘤体内血管通畅时,为长T1长T2信号,增强后均匀强化;(2)瘤内存在血栓、出血、钙化时,呈T1、T2混杂信号,瘤周呈短T2环,增强后无强化、轻度或不均匀强化;(3)瘤体血管壁厚、管腔狭窄甚至闭塞、间质成分多时,呈等T1等T2信号,增强后不均匀强化。各型在Flair图像一般均呈高信号,有时反复出血囊变而变得体积巨大图,进而导致占位效应或瘤周出血引起蛛网膜粘连而出现脑积水。

大脑凸面硬膜下CMs的MRI平扫和强化方式与鞍旁海绵窦区CMs类似,形态上多为浅分叶或桑葚状,瘤体周边及内部可见扩张的血管,瘤周脑组织可出现轻度水肿。需要注意与脑膜瘤和血管外皮瘤鉴别。

推荐意见:(1)CT可作为初步检查手段提供一些信息。(2)脑外CMs影像学诊断主要依靠MRI,是首选的影像学检查方法;突出特点为:T2呈极高信号、接近脑眷液,动态增强为“填充式”强化。(3)与脑膜瘤鉴别困难时可行MRS检查,CMs脑组织波峰均消失(无Cho、Cr和NAA峰)。(4)可根据脑室CMs的MRI特征推测瘤内血流状态,脑空CMs反复出血囊变时容易体积增大导致脑积水。凸面硬膜下CMs与海绵宾区CMs类似,但周围常有轻度水肿。

4中枢神经系统CMs的外科手术治疗

4.1脑内和脊髓内CMs

外科手术被认为是脑内CMs最有效的治疗方式,且迄今已有几十年的外科经验,但手术切除的指征仍颇有争议,仅少数研究明确显示手术对治疗脑内CMs相关癫痫确切有益。

对无症状的脑内CMs,尤其位于功能区、深部或脑干的无症状病灶,一般主张采取保守治疗。多发的无症状性脑内CMs亦不推荐外科处理。

由于脑内CMs第一次出血后5年再出血率约为29.5%,且手术风险随病灶部位的不同存在很大差异,故手术指征需要综合考虑脑内CMs位置和出血史等因素,权衡手术风险与获益。通常症状性、有出血史且位于浅部手术易及部位的脑内CMs,因为较好的风险获益比而推荐积极手术切除,尤其非功能区者;而单发无症状、非功能区且浅表易于切除者,因手术风险较小,也可综合多方面具体因素而考虑手术切除,避免将来出血、缓解心理负担、节省随访费用等,对于必须服用抗凝药的患者,切除后还能解决服药后出血风险的矛盾。

脑深部病灶如岛叶、基底节区、丘脑等部位,若存在相关症状或已出血,可根据具体病情选择保守治疗,也可充分权衡后考虑手术切除,尤其病程呈侵袭性者。这些部位重要神经纤维及穿支血管密集,手术更需谨慎,应采用神经导航、术中超声、电生理监测等辅助手段,术中精心技术处理,相当一部分患者经过手术处理后,术前存在的偏瘫等神经功能障碍可获得不同程度恢复,但仍会有一定的并发症发生率(5%-18%)及死亡率(约2%)。感觉运动区、枕叶视皮层区等功能区症状性CMs,尤其呈侵袭性病程者,可考虑手术切除,但需术前术中仔细评估和保护周围神经纤维。

脑干CMs较其他部位更具侵袭性,其手术指征也具争议性,需要综合考虑。若仅出现一次症状性出血,且位置相对表浅,可选择手术切除,但也可以选择保守治疗后随访观察。若出现二次出血甚至反复出血,造成神经功能进行性破坏,则需要积极采取手术切除,脑干手术风险高,术中也应采取神经导航、电生理监测、激光刀等辅助技术提高手术的安全性。尽管手术精细操作并采用多种辅助手段,脑干CMs术后早期仍存在较高的并发症发生率,但大多数患者能够随着时间的推移而不同程度恢复。

脊髓CMs的手术同样具有较大的风险和挑战性,其手术的选择与脑干CMs类似,单次症状性出血可选择保守治疗或根据实际情况选择手术切除,而反复出血呈现神经功能进行性破坏者应积极选择手术切除,多数患者术后神经功能的恢复可获益。

对于CRE,手术切除是最有效的控制方式。研究表明,单纯的病灶切除可使偶发性或病程少于1年的CRE患者术后控制率达70%-90%,但病程较长的病例术后控制率相对较低。因此,主张对单种药物无法控制的患者即可进行早期手术,尽管尚不满足难治性癫痫的诊断标准。手术中在不损伤周围重要神经结构的前提下,完整切除周围的含铁血黄素环可有效提高癫痫治愈率。针对少数仅单纯病灶切除可能仍无法有效控制的CRE患者,我们认为可尝试联合癫痫外科医生术前评估病灶周围的癫痫灶范围,术中行脑皮层电生理监测,根据需要扩大切除;最近也有报道表明激光纤维消融脑内CMs可能是控制CRE的一种有效方法,但这些还需要进一步的研究。

一些散发性病例中可能存在与CMs形成相关的DVA,DVA通常也参与正常脑组织的静脉回流,和多数研究者观点一致,我们主张应予以保留、避免将其剥除,否则可能导致术后脑水肿、出血或静脉性梗死等严重并发症。

关于脑内CMs相关的脑出血和脑室出血,可遵循一般脑出血及脑室出血的相关指南进行处理,包括控制血压、调整凝血功能、控制颅内压,当血肿诱发脑疝或血肿位于后颅窝占位效应明显时,应考虑手术清除血肿并切除CMs病灶。

推荐意见:(1)外科手术仍是脑内和脊髓内CMs最有效的治疗方式。(2)所有无症状的脑内和脊髓内CMs,一般均推荐采取保守治疗。(3)非功能区症状性脑内CMs推荐积极手术;非功能区浅部无症状性脑内CMs也可根据惠者意愿考虑手术切除。(4)功能区症状性CMs,尤其呈侵袭性病程者,可考虑手术切除。(5)症状性深部病灶可视病情选择保守治疗或考虑手术切除,病程呈侵袭性的推荐积极手术切除。术中建议采取导航、电生理监测等提高安全性。(6)脑干CMs单次出血,可手术切除也可保守治疗,如部位表浅可倾向选择手术。若二次出血甚至反复出血,需要积极手术切除。(7)补髓内CMs的手术选择同脑干CMs。(8)手术是CRE最有效的控制方式,可首选手术切除病灶及周围含铁血黄素沉积带,或单药无法控制时再手术。(9)若存在DVA,应予以保留、避免将其剥除。

4.2颅内脑外CMs

外科手术是治疗脑外CMs最有效的手段,对于占绝大比例的海绵窦区CMs的治疗,需要依据具体特点、制定个体化方案,中小型体积者可采取手术治疗,也可选择放射治疗,但体积较大(直径≥4cm)引起明显压迫者主张首选手术切除。手术目的是切除病灶减轻或消除占位效应对神经血管的压迫,其血供极为丰富,早期手术死亡率较高,但随着神经外科技术的发展,全切率明显提高,手术致死致残率显著下降。手术入路的选择根据CMs生长特点(Dolenc入路),如向鞍区方向生长可采用翼点硬膜内入路。术中主要风险包括难以控制的出血和海绵窦内神经的损伤,切除前可电凝肿瘤表面使体积缩小、内部形成血栓,可能有助于减少切除过程中的出血。总的原则是在安全的前提下尽可能全切,如无法全切则可部分切除减压后再进行放射治疗。结合我们的经验,体积大、手术风险高的海绵窦CMs也可选择术前放疗,使肿瘤内血栓形成、体积缩小后再行手术治疗。

脑室内CMs往往较脑内病灶体积大,若出血囊变使体积变得更为巨大,容易因占位效应而出现脑积水,因此倾向于主张优先考虑手术切除。可根据术前MRI特点初步判断血供情况,再根据肿瘤具体位置体征选择合适的入路,在显微镜或神经内镜下手术切除。术中应注意脑室壁周围重要神经结构和深部静脉的保护。

大脑凸面硬膜下CMs位置表浅,类似于血供丰富的凸面脑膜瘤,术中注意保护周围正常神经血管,及异常扩张且可能参与正常回流的静脉。

推荐意见:(1)外科手术是脑外CMs最有效的治疗方式。(2)中小型体积者(直径《4cm)可首选手术治疗,也可首选放射治疗,但体积较大(直径>4cm)引起明显压迫者首选手术切除。(3)在安全的前提下尽可能全切,如全切困难术后可再行放疗;可术前放疗,降低手术难度。(4)脑室内CMs倾向于优先考虑手术切除。(5)凸面硬膜下CMs位置表浅,也倾向于优先考虑手术切除。

5立体定向放射外科治疗

5.1脑内CMs

立体定向放射外科(stercotacticradiosurgery,SRS)可作为一种选择,应用于功能区、脑深部及脑干症状性脑内CMs的治疗,其主要作用是降低病灶自然病程出血的发生率,然而因脑内CMs缺乏纤维母细胞和平滑肌细胞,放疗后很难完全形成血栓,实际有效程度尚有争议。安全性方面尽管与外科手术切除相比风险相对较低,但也存在一定比例的局灶神经功能损伤发生率甚至死亡率,这可能与病灶周围含铁血黄素的放射增敏作用有关;放射剂量方面,尽管已有一些推荐的安全剂量,但最佳剂量尚无定论。所以,SRS的应用需要根据年龄、位置、出血风险、手术切除的风险和既往出血情况等多方面考虑选择合适的患者。

多数学者认为,SRS仅推荐用于症状性出血的功能区或脑干CMs,且无法接受手术风险、不能或不愿手术者;对于无症状脑内CMs和手术易切除的症状性脑内CMs,均不建议选择SRS。对于CRE患者,SRS无法清除病灶周围正常脑组织中的含铁血黄素沉积,对癫痫症状无明确效果;家族性病例中,SRS辐射暴露有促进新生CMs的风险,所以一般也不推荐。

关于脊髓内CMs的放射治疗,可能因效果较差,至今未见相关研究报道,本文不作阐述。

推荐意见:(1)不能或不愿手术的功能区或脑干出血性CMs,可选择SRS降低再出血率。(2)无症状的和易于手术的症状性脑内CMs,均不建议选择SRS。(3)CRE患者和家族性病例也不推荐SRS。

5.2颅内脑外CMs

脑外CMs不同于脑内CMs,其特殊的病理学结构使其具有很高的放射敏感性。自年报道1例SRS治疗术后残留的海绵窦CMs取得良好疗效以来,越来越多的研究证实SRS是一种治疗脑外CMs安全有效的方式,并逐渐成为中小型CMs和术后残留的主要治疗方式,相关技术也趋于成熟。

目前普遍认同,SRS可作为诊断明确的中小型CMs(直径<4cm)继外科手术之外的另一种首选治疗方式,同时也可作为外科手术的辅助治疗手段。但是,放射剂量的选择仍存在争议,大多数研究报道的边缘剂量介于10-15Gy,可能与术者的经验及肿瘤的大小有关。一般认为CMs体积越小、边缘剂量越大,肿瘤缩小程度越明显,但过大的放射剂量也存在神经损伤的风险。所以有学者提出,体积过大的CMs可采用大分割SRS分次放疗。放疗后可能出现一些不良反应,短期内可根据需要选择脱水、激素、营养神经药物及对症处理。在出院后需要长期MRI随访,评估肿瘤体积和临床症状变化。

推荐意见:(1)SRS可作为中小型CMs(直径<4cm)的首选治疗方式,也可作为外科手术的辅助治疗手段。(2)SRS治疗后肿瘤缩小程度与CMs体积和边缘剂量相关,体积过大的可采用大分割SRS分次放疗。

6内科处理

6.1CRE

首先需要明确脑内CMs与患者癫痫的相关性,一般认为如癫痫发作区位于脑内CMs病灶附近区域则可确定为CRE,如为局灶性癫痫且起源于CMs同侧半球也可考虑为CRE,否则不认为癫痫与脑内CMs具有相关性。研究表明,CRE的药物控制率可达到50%-60%,因此患者一旦诊断为CRE,即需要开始使用抗癫痫药,同时要注意避免应用易诱发癫病的药物和活动。但对于一些脑内CMs出血所致的癫痫患者和不愿服药者,也可直接考虑外科手术切除。

6.2脑内CMs相关头痛等症状的处理

脑内CMs患者头痛发生率可能高达52%。存在脑内CMs同时又符合偏头痛标准的患者,建议进行标准的偏头痛治疗,非甾体类抗炎药(NSAIDs)是一种安全有效的药物,但尚缺乏前瞻性研究。关于其他CMs相关的神经症状,无手术指征者,一般也只需采用药物、康复等保守治疗措施。

6.3其他

最新基础实验研究发现他汀类药物和维生素D可能成为治疗脑内CMs潜在有益的药物,但有效性和安全性需要进一步临床评估。

推荐意见:(1)合并癫痫的惠者,首先要评佑癫痫与脑内CMs的相关性,当诊断为CRE后需要开始使用抗癫痫药物。(2)脑内CMs患者出现头痛推荐用NSAIDs对症处理,符合偏头痛标准者,可进行标准的偏头痛治疗。

7特殊群体颅内CMs的管理

通常情况下,脑内CMs患者是可以选择妊娠的,但相关诸多问题需要面对和处理,例如家族性患者妊娠前可能需要进行遗传咨询,CRE患者可能需要调整抗癫痫药物以降低致畸风险。妊娠期间出现剧烈头痛或神经功能变化等,应及时行MRI平扫检查,如明确为CMs出血,应权衡病情程度、手术风险、妊娠三方面,全面评估后选择保守或手术。另外,除非存在近期颅内出血等特殊情况,一般脑内CMs患者可选择阴道分娩。

有报道指出,脑外CMs在妊娠期间有继续增殖变大的可能,所以妊娠前和妊娠期间需要将该因素充分考虑在内。

儿童脑内CMs大约占四分之一,病灶出血的风险更大,病程更具侵袭性,因此有人主张手术应较成人更为积极。药物治疗方面,普萘洛尔已被用于治疗家族性弥漫性婴幼儿脑内CMs,并取得较好的效果;但对于非家族遗传性儿童病例和成人病例,仅有极少数普萘洛尔应用的病例报道,缺乏有效证据,需进一步对照研究。一些研究者认为,10岁以下儿童更容易因辐射诱发新生脑内CMs,所以应尽可能避免反复CT和X线检查。

临床工作中,需抗凝或溶栓的疾病越来越多。那么对于合并脑内CMs的患者,抗凝和溶栓药物是否会增加出血的风险?目前关于此问题的研究不多,仅少数报道指出抗凝或溶栓可能并不会显著增加CMs的出血风险,但证据支持也不够充分。但根据我们的临床体会,对于近期出血史的患者还是应综合利弊、慎重使用。

推荐意见:(1)脑内CMs态者若选择妊坂,家族性病例建议遗传咨询,癫痫病例建议按需调整抗癫痫药。除特殊情况,一般可阴道分娩。(2)脑外CMs态者选择迁娠需要充分考虑病灶增殖变大的可能。(3)儿童脑内CMs,手术应较成人更为积板;普茶洛尔可用于儿童家族性弥漫性脑内CMs的治疗,但非遗传性多发病例的疗效尚不明确。(4)尚无充足证据支持抗凝或溶栓是否会增加脑内CMs的出血风险,但近期出血史的患者还需慎用。

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