随着影像技术的发展，脑梗死的诊断变得越来越明确、简单和直接。特别是DWI可早期诊断超急性脑梗死，发病2h时内即可显示缺血病变，即诊断为脑梗死。但并不是所有的脑梗死超急性期DWI均能显影。DWI延迟显影是指脑梗死超急性期（6小时）DWI信号未见改变，后复查核磁病灶DWI呈高信号，在临床上极易误诊。
突发视物重影3小时，CT/MRI未见明显异常
患者，男，56岁，系「突发视物重影3小时」入院，既往有高血压病病史，否认有糖尿病病史，3小时前患者出现视物重影，自觉左眼运动障碍，自行捂住左眼，头晕症状好转，查体：??上下滑动查看
神志清，两瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧额纹等对，双侧眼睑无下垂，患者向右侧凝视出现复视，左侧眼球内收差，外展正常，单眼无复视，向左侧复视不明显。
双侧鼻唇沟等对，伸舌居中，双侧甲状腺无肿大，颈软，气管居中，两肺呼吸音清，无明显的干湿啰音，HR80次/分，律齐，四肢肌力、肌张力正常。
入院头颅CT和颅脑磁共振未见明显异常。头颅磁共振无异常（发病后6小时）入院诊断为：左侧动眼神经不全麻痹，急性脑梗死待排。仔细分析病因，仍考虑为急性脑梗
该患者出现左侧动眼神经不全麻痹导致复视的病因鉴别：
综合考虑仍考虑为急性脑梗死导致的左侧动眼神经不全麻痹，部位考虑为中脑可能，再次给予头颅磁共振检查，显示导水管周围急性脑梗死。目前诊断：1.左侧动眼神经不全麻痹2.急性脑梗死（中脑导水管周围）DWI阴性的急性卒中
早在年就有研究报道了DWI阴性的急性卒中。研究纳入名非致残性缺血性卒中患者，发病后四天内均进行了DWI检查，结果有76名（28%）患者DWI未显示病灶。而后期随访中，76名卒中患者中有11名出现卒中复发或TIA发作，25名出现认知功能受损。上述结果与DWI结果阳性组并无显著差别。研究发现，DWI对脑组织缺血很敏感，当脑血流量小于20～25mL/g/min即可出现DWI病灶，但可能神经系统症状表现对脑组织缺血更敏感，当脑血流量小于30mL/g/min即可能出现临床症状。因此，当脑血流量在两者之间时，就出现了所谓的DWI阴性的脑梗死。此外，脑干及腔隙性梗死中，微小病灶易被磁共振切面错过，也易被读片医生遗漏，同时脑干尚存在颅骨伪影影响。而且，研究发现，DWI对于急性缺血性脑卒中存在假阴性的现象，其在后循环及腔隙性卒中时发生率更高。DWI延迟显影的临床特点：1.梗死受累脑组织少，梗死体积小2.神经功能缺损症状轻，NIHSS评分较低3.脑侧支循环丰富4.DWI检查时间越早，阴性率越高5.复查DWI大多能发现与症状相符的责任病灶。总结
当神经功能缺损症状持续存在且头部核磁未见新发梗死时，应高度注意DWI延迟显影的情况，认真阅片FLAIR像，必要时行CT灌注成像或PWI检查，隔期复查DWI。特别是治疗效果欠佳时复查DWI非常必要，坚持影像检查必须要与临床症状相结合的原则，避免误诊、漏诊，从而更好地治愈患者。作者：医院神经内科陈国栋编辑推荐
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王弘
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