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破裂动脉瘤采用栓塞术好？还是夹闭术好？
9月20日，广西医院秦超教授在第22次神经病学学术会议给我们分享了《蛛网膜下腔出血诊治指南》，当日我们也迅速进行了报道《最新：蛛网膜下腔出血诊治指南│NCN》。
有读者对蛛网膜下腔出血（SAH）治疗的相关内容很感兴趣，今天我们将重点整理一下秦教授这部分内容。
一SAH病因学治疗
我们可以再回顾一下SAH病因：
颅内动脉瘤85%；
动静脉畸形（AVM）10-15%；
中脑周边非动脉瘤性出血；
高血压动脉硬化性出血；
烟雾病MMD；
颅内血管夹层；
脑膜动静脉瘘DAVF；
颅内静脉窦血栓形成；
颅内静脉瘤；
其他的血管病变。
SAH病因学治疗主要针对3种情况：动脉瘤性的蛛网膜下腔出血；非动脉瘤性的蛛网膜下腔出血，主要是中脑出血；非动脉瘤非中脑出血。
从SAH病因可以看出，85%的SAH由颅内动脉瘤引起，对于破裂动脉瘤的处理，两项国际动脉瘤实验ISAT和BRAT实验均显示：破裂动脉瘤采用栓塞术在改善患者预后方面优于夹闭术。
指南推荐：
应尽早对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者进行病因学治疗。（Ⅰ级推荐，B级证据）
血管内治疗和夹闭术治疗均可降低动脉瘤再破裂出血风险。(Ⅰ级推荐,A级证据)
若栓塞治疗和夹闭术均可治疗动脉瘤，推荐首选栓塞治疗以改善患者长期功能预后。(Ⅰ级推荐,A级证据)
推荐尽可能完全闭塞动脉瘤。（Ⅰ级推荐，B级证据)
倾向于栓塞术的因素：年龄70岁、不存在有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素(后循环动脉瘤、窄颈动脉瘤、单叶形动脉瘤)；倾向于推荐夹闭术的因素：年龄较轻、合并有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素(大脑中动脉及胼周动脉瘤、瘤颈宽、动脉瘤体直接发出血管分支、动脉瘤和血管形态不适于血管内弹簧圈栓塞术)。（Ⅱ级推荐,C级证据)
血流导向装置的安全性和有效性尚未证实。(Ⅱ级推荐,B级证据)
支架辅助血管内治疗的患者围手术期应使用抗血小板药物治疗。(Ⅱ级推荐,D级证据)有条件时可完善血小板功能检查。
对脑动静脉畸形（bAVM）破裂所致SAH患者，应给予积极治疗。(Ⅰ级推荐,C级证据)
bAVM治疗应尽可能完全消除畸形血管团。(Ⅰ级推荐,D级证据)对于中型、大型bAVM,若不能单次完全消除，可考虑分次栓塞、靶向栓塞、姑息性栓塞治疗。
二预防再出血的药物和其他治疗
指南推荐：
针对病因治疗是预防再出血的根本措施。(Ⅰ级推荐,A级证据)
卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施。(Ⅱ级推荐,B级证据)
对于需要推迟闭塞的动脉瘤，再出血风险较大且没有禁忌证的患者，短期内(72h)使用氨甲环酸或氨基己酸以降低动脉瘤的再出血是合理的。（Ⅰ级推荐，B级证据)
对于不明原因的SAH，不愿意手术患者使用氨甲环酸或氨基己酸止血药10-14天是合理的。(Ⅰ级推荐,C级证据)
三SAH神经重症监护治疗
SAH神经重症监护治疗帮助医生进行病因处理后，预防并发症（大脑再积水、血管痉挛等继发性损伤等问题。包括：
循环管理
气道管理
颅内压管理
恰当的镇痛镇静
体温管理
迟发型脑缺血和血管痉李管理
癫病管理
水电解质酸碱平衡，内环境稳定
术后并发症治疗
总之，能让患者得到合理治疗，快速康复。
推荐指南：
推荐使用尼莫地平以改善蛛网膜下腔出血的预后(Ⅰ级推荐，A级证据)，其他钙拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切。
建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预防迟发性脑缺血。(Ⅰ级推荐,B级证据)
可采用经颅多普勒技术检测血管痉挛的发生。(Ⅱ级推荐，B级证据)
灌注成像有助于识别迟发性脑缺血的发生。(Ⅱ级推荐，B级证据）
专家简介秦超教授
医学博士，教授，主任医师，博士生导师。现任广西医院神经内科主任，广西神经血管介入诊疗技术质控中心主任。
中华医学会神经病学分第七届委员会委员、中国医师协会神经内科医师分会神经介入专业委员会第一届委员会副主任委员、医院学会介入神经病学专业委员会副主任委员、中国卒中学会神经介入分会常务委员、广西医学会神经病科学分会第九届委员会主任委员、中华医学会神经病学分会第七届委员会脑血管病学组委员、中国医师协会神经介入专业委员会第一届委员会委员、中国卒中学会第一届理事会理事、广西医学会神经病学分会第二届神经介入诊断治疗学组组长、广西医学会神经病学分会第一届脑血管病学组组长、中华神经科杂志第六届编辑委员会编辑委员、中国临床神经科学编委。
本文首发：医学界神经病学频道
讲者：广西医院神经内科主任秦超教授
整理：溪子责任编辑：章丽
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