重症蛛网膜下腔出血的手术治疗
医院脑神经外科泷泽克己
概述
重症蛛网膜下腔出血患者预后一般较差，导致重症的主要因素包括原发性脑损伤、颅内血肿、脑水肿和呼吸循环障碍等，经恰当治疗后也有不少患者预后良好。重症蛛网膜下腔出血的治疗应尽量减少手术并发症和脑血管痉挛引起的继发脑损伤。
目前重症蛛网膜下腔出血的处理（手术适应证、手术时机、开颅术与弹簧圈栓塞术的选择等）意见尚未统一，医院的处理方式也不尽相同。本章结合实际病例对重症蛛网膜下腔出血的急性期手术中需要注意的事项进行阐述。
重症蛛网膜下腔出血急性期手术的主要目的是预防再出血和改善颅内微环境。改善颅内微环境的最基本策略是控制颅内压，在不产生新的脑损伤的前提下，可以采取脑室内置管、清除颅内血肿、清除蛛网膜下腔出血等措施。但是，还要综合考虑大脑及全身的情况，尽量避免长时间的外科有创操作。
手术技巧
开颅及脑室内置管
颅内血肿、急性脑水肿、大量蛛网膜下腔出血等导致的颅内压增高是导致病情恶化的重要因素，有以上这些情况的患者采取手术治疗，预后可能较好。因此，重症蛛网膜下腔出血患者急性期手术的重点是如何控制颅内压（图1）。这类病例的开颅范围较常规手术要大，开颅后应立即置入脑室引流管以缓解急性脑水肿。特别是在前交通动脉瘤经纵裂入路时，即使术前CT未显示脑室扩张，也应置入脑室引流管。额颞部开颅时，应先置入脑室引流管，待颅内压降低后再磨除蝶骨大翼，完成开颅。手术开始未置入脑室引流管就直接处理动脉瘤，常因脑裂张力过大导致分离困难。如果术中脑裂分离困难，可暂停分离，先置入脑室引流管，待颅内压降低后再继续分离。
图1右侧额颞部开颅a：重症患者要扩大开颅范围，应包括前角穿刺的Kocher点。b：重症蛛网膜下腔出血由于各种因素导致颅内压升高，开颅后可见硬脑膜张力较高。c：脑室内置管后，硬脑膜张力下降。脑脊液排出过快有发生再出血的风险，因此要将引流管的末端连接到注射器套管上，调整注射器到合适高度，缓慢持续地引流出脑脊液。
要点脑室引流管要在大范围切开硬脑膜之前置入。为避免穿刺造成脑损伤或出血等并发症，应尽量一次成功。前角穿刺时有以下3个点：①Kocher点（前囟向外3cm，冠状缝前方1cm的点，即前角穿刺点）；②Paine点（眼眶外侧壁向上2.5cm，侧裂远端向前2.5cm的交叉点）；③改良Paine点（Paine点后上方2cm的点）。在不能切开硬脑膜确认脑表面标志的情况下，一般选用Kocher点穿刺。双侧额部开颅、额颞部开颅时，开颅范围要扩大至可以采取Kocher点穿刺。颅后窝的手术，要单独在Frazier点（枕外隆凸上方6cm，正中线向外4cm的点）穿孔留置脑室引流管。脑脊液引流过快有发生动脉瘤再破裂的危险，因此引流应缓慢，并同时监测颅内压。将引流管连接到注射器套管上，调整到恰当高度可保证脑脊液缓慢引流，术中也要持续自然引流。
手术入路、血肿清除、蛛网膜下腔冲洗
蛛网膜下腔出血患者急性期手术的目的之一是防止动脉瘤再破裂（动脉瘤夹闭），因此在重症蛛网膜下腔出血时清除血肿、冲洗蛛网膜下腔就变得十分重要。蛛网膜下腔出血合并血肿时，应适度地清除血肿后再探查动脉瘤，完全清除血肿有可能会到达动脉瘤的破裂点，要引起注意。
冲洗蛛网膜下腔能够预防脑血管痉挛，这使冲洗在重症蛛网膜下腔出血治疗中显得更加重要，但是冲洗过程中有可能损伤软脑膜或血管而产生新的脑损伤。上山式冲洗吸引器能有效地避免软脑膜和血管损伤。上山式冲洗吸引管的一个特点是仅通过同一根管喷出、吸引灌洗液（串联管），其喷出灌洗液的压力较高，冲洗能力强；另一特点为按压式调控，改变按压力即可在吸引（负压）和喷出（正压）之间相互转换，术中误吸血管时，可调整按压力使负压吸引转为正压喷出，喷出被吸引的血管，避免损伤血管。灌洗液的成分是含单位尿激酶的人工脑脊液（ARTCEREB，ml/袋）。而且使用上山式冲洗吸引器，单手即可完成冲洗和吸引，这样右手的分离剪刀就基本不需要替换。通过冲洗血肿可以发现血肿内的血管和蛛网膜，从而避免探查动脉瘤时产生新的损伤（图2）。
图2手术入路a：蛛网膜下腔大量出血（①）。灌洗液冲洗、吸引后可分辨出蛛网膜的构造（②），仅切开蛛网膜（③）。b：血管周围有蛛网膜下腔出血（①），冲洗（②）后可分辨出穿通支和蛛网膜（③）。
注意事项以上重点讲述探查动脉瘤时需要冲洗蛛网膜下腔，但在探查的初始阶段，如果血肿较硬则不应强行清除血肿。经过尿激酶作用一段时间后清除血肿较容易，因此可以在夹闭动脉瘤后再次冲洗、清除血肿。要点冲洗蛛网膜下腔、探查动脉瘤时，灌洗液压力下降或操作中灌洗液用完等情况会干扰手术的顺利进行，因此术前应准备至少2套加压灌洗液，术中仅需更换输液管。电动加压器也较实用（图3）。图3两套装电动加压器术前准备2套灌洗液，术中更换灌洗液时不需要中断手术。
技能提升血肿较厚的部位常采用双吸引法，操作方法是右手执福岛式吸引管（6S）（图4a），左手执上山式冲洗吸引管，两者交互操作清除血肿（图4b，c）。通过微调上山式冲洗吸引管的压力，首先高压喷出灌洗液冲洗血肿，待血肿从软脑膜上分离后，再吸除血肿块。由于福岛式吸引管误吸血管后不能吐出，有损伤血管的危险，因此使用时要在其前端放置脑棉，保护周围脑组织。图4双吸引法左手执上山式冲洗吸引管，右手执福岛式吸引管（6S）（a），通过微调吸引压力进行吸引冲洗（b，c）。先用吸引冲洗管冲洗，再用福岛式吸引管吸引冲洗液及分离的血块（d，e）。使用福岛式吸引管时要用脑棉保护周围的脑组织，防止误吸细小血管。
技能提升重症蛛网膜下腔出血患者侧裂部位可能有大量积血（图5）。单纯的蛛网膜下腔大量出血，可在不损伤软脑膜的情况下通过上述方法冲洗清除血肿，但是侧裂血肿不同于蛛网膜下腔大量出血。侧裂血肿是由软脑膜血管的继发出血（很有可能是蛛网膜下腔出血引起的牵拉伤）引起的。这种形式的出血无法在保留软脑膜的情况下清除血肿（已经损伤），而且如果软脑膜的出血血管未彻底止血，术后会有再出血的风险。术后CT看起来血肿已经完全清除，但是之后容易出现周围脑水肿加重。仔细检查就会发现血肿块是以损伤的软脑膜血管为中心，只有切断、电凝软脑膜血管后才能取出血肿块。如未处理软脑膜血管，强行清除血肿块，反而会引起新的出血或血管损伤。图5左侧ICA-PCoA动脉瘤破裂出现侧裂血肿女性，74岁。世界神经外科医生联盟分级V级（WFNSgradeV,E1V1M4）。a：术前CT，3D-CTA，b：术后CT，3D-CTA，c：术中照片。采用双吸引法找到血肿与脑组织之间的界线（①）。血肿块的出血源是软脑膜血管（②），彻底止血（③）。血肿块较大，多支血管出血，全部处理后（④），最终清除全部血肿（⑤）。软脑膜已经被破坏（⑥）。
疑难解析重症蛛网膜下腔出血患者开颅后或者置入脑室引流管后可能会出现动脉瘤再破裂，硬脑膜的张力会急剧增加（图6）。由于动脉瘤会持续出血，短时间内如不能止血则可能会导致患者在术中死亡，因此再破裂出血的处理刻不容缓。通常脑张力过大时要扩大切开硬脑膜减压，但是动脉瘤再破裂出血时扩大切开硬脑膜反而会加重出血，脑出血进而导致大脑膨出至最终无法处理。处理方法应该是做仅能置入脑压板或者吸引管的最小切口，双手持粗吸引管（4mm的Freesia吸引管），吸引部分脑组织及血肿，采取近距离吸引，短时间内以最小的损伤到达破裂动脉瘤。术前必须要了解动脉瘤的位置、动脉瘤与周边血管的解剖关系，找到动脉瘤后左手持吸引管点吸引（pointsucking）控制出血，右手的吸引管更换为持夹钳，暂时夹闭动脉瘤。也可找到载瘤动脉临时阻断后，再处理动脉瘤。图6开颅后立即发生动脉瘤破裂的患者女性，68岁。世界神经外科医生联盟分级V级（WFNSgradeV,E1V1M3）。a：入院时CT，3D-CTA。b：术后3个月MRI（FLAIR），3D-CTA。患者术后仅遗留轻度记忆力障碍（mRS2）。c：术中照片。额部开颅后硬脑膜急剧膨胀，动脉瘤再破裂，必须紧急止血（①）。从右侧血肿直接向动脉瘤探查，在硬脑膜上作一仅容下脑压板和吸引管的小切口，脑组织从切口膨出（②）。继而血液涌出（③）。用直径4mm的双吸引管吸引出血及部分脑组织，继续探查动脉瘤（④）。到达动脉瘤后，对动脉瘤的出血部位点吸引控制出血（⑤）。吸引的同时右手的吸引管换为持夹钳，暂时夹闭动脉瘤止血（⑥）。整个止血过程大约耗时5分钟。如果超过5分钟还未止血，有可能发生术中死亡。此时不能确定瘤夹是否夹闭多余组织，应迅速确认动脉瘤周围解剖情况，行最终夹闭。
出血较多时助手应持吸引管协助吸引，但有时3根吸引管也不能控制出血。持续出血会导致血压下降，血压下降后出血变缓时是止血的关键时机。抓住这个时机完成止血非常重要，错失这个时机则会造成患者术中死亡。有时为了避免术中死亡，不得不连同载瘤动脉一起夹闭，但是预后会很差。另外，由于止血操作紧张，粗吸引管有可能损伤动脉瘤颈部或者穿通支。几分钟即决定成败，因此主刀医生必须要冷静判断，胆大心细地操作。动脉瘤夹闭
动脉瘤的夹闭
在重症蛛网膜下腔出血患者中并无特殊，遵循一般的操作要点，完全夹闭动脉瘤最理想。本章不做赘述。对于重症患者，笔者不推荐行长时间创伤性大的操作以完全夹闭动脉瘤，有时可采取不完全夹闭，只要保证能夹闭出血点即可。
切口缝合
夹闭动脉瘤后，评估大脑状态，清除脑内残存的血肿，尽可能冲洗蛛网膜下腔的血液（图7）。术后颅内压控制良好，而且大脑状态也较好的患者预后可能较好。
图7与图5为同一病人，硬脑膜切开后脑表面（a）和夹闭动脉瘤、冲洗蛛网膜下腔后的侧裂（b）。硬脑膜闭合前，侧裂处蛛网膜下腔出血已基本清除。确认保留了脑表面的软脑膜，未损伤微小的血管。
原发性脑损伤、呼吸循环障碍引起低氧等导致蛛网膜下腔出血患者病情恶化时，大脑整体状态较差，且脑水肿会进一步加重，应行内减压或去骨瓣外减压。
留置脑池引流管后行蛛网膜成形（使用明胶及纤维蛋白胶）及硬脑膜修补（使用GPRE-TEX等人工硬脑膜），放回骨瓣闭合切口。
重症蛛网膜下腔出血的手术原则
如果重症蛛网膜下腔出血患者的预后良好，神经外科医生会非常有成就感。重症蛛网膜下腔出血手术中，防止动脉瘤再破裂自不必说，纠正颅内环境则更加重要。虽说基本原则是术中不要产生新的脑损伤以获得较好的预后，但是实际手术中往往不能做到，因此应根据术中具体情况迅速判断如何取舍，这需要大量经验的积累。此外，重症患者的术后管理也非常重要，需要细心治疗。
●参考文献——略
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未完待续注：本文节选自日本神经外科手术图解系列《NSNOW》之《脑动脉瘤手术技巧》——为近年日本最知名神经外科名著系列，日本精细手术技巧代表作，青岛出版社，原著作者：盐川芳昭(日)，丰育功教授主审；
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