评论硬脑膜动静脉瘘的放射外科,赌骑师

《NeurologyIndia》杂志年7-8月刊刊载[68(4):-.]刊载印度PostgraduateInstituteofMedicalEducationandResearch的ManjulTripathi撰写的评论《硬脑膜动静脉瘘的放射外科，赌骑师别赌马。RadiosurgeryforDuralArteriovenousFistulas:BetontheJockey,notontheHorse》（doi:10./-..）。放射外科治疗硬膜动静脉瘘(DAVF)和海绵状血管瘤通常预后不佳（adismalprognosis）。与人们普遍认为的相反，放射外科治疗DAVF是放射外科的自然延伸。这是一种有价值的替代治疗方式，但应根据临床表现、位置、血管结构、病变预期的自然病程以及这种治疗方式的固有风险和获益进行个体化治疗[图1]。神经外科医生面临的主要挑战是疾病的不确定性。文献不确定是什么因素导致了瘘的进展或退化（progressionorinvolution）。概括说来，未破裂的DAVF患者的年出血率约为1.5%，而破裂的DAVF患者的年出血率约为7.4-8.1%，死亡率为10.4%。图1:硬脑膜动静脉瘘的策略管理(DAVF:硬脑膜动静脉瘘;DSA:数字减影血管造影;GKS，伽玛刀放射治疗;ICH:颅内血肿;MRI：磁共振成像Borden分类法是决定治疗需要和管理方式的理想分类方案。在发表的文章中，作者分享了他们应用放射外科治疗波BordenI级DAVF的的经验。对于有顺行静脉都引流的(BordenI级)且无进行性神经功能障碍的DAVF，除非患者的症状如头痛或搏动性耳鸣不能忍受，观察足以。I级DAVF多呈良性病程，在海绵窦部位的DAVF有明显的自行闭塞的报道。在横窦-乙状窦交界区，自行退缩的较少见(少于5%)。近2%的患者可能出现血管结构从顺行静脉引流到逆行静脉引流的改变，这将增加出现新的神经功能障碍或出血的风险。瘘是在血管造影上发生变化的病变，伴随静脉形态的改变和动脉给供血招募的延迟（delayedrecruitmentofthearterialfeeders）(sump效应)。经放射外科治疗的BordenI级DAVF显示出高的血管造影闭塞率，并保留了有功能的硬膜静脉窦。这仍然是放射外科治疗的一个优势，长期效果最好。在其比较中，经静脉或手术干预牺牲功能的硬脑膜窦是不合理的。单纯经动脉栓塞并不是理想的治疗方法，因为任何下肢动脉供血的过程往往都是复杂和曲折的。动静脉瓣不完全闭合可导致持续性静脉窦高压（persistentsinushypertension）、局部组织缺血和血管内皮生长因子过度表达。因此，任何仅以缓和而非治愈为目的的方式都不是一种正当的做法。BordenII/III级瘘具有更大的进袭性(aggressive)，在首次颅内出血发作后的头几周内，未来出血的风险高达35%。对于这类患者，首选血管内介入治疗或手术治疗。血管内入路适用于姑息治疗和早期症状改善;然而，在50%的病例中，它不能实现瘘的完全和永久的闭塞。瘘有很高的机会再通。特别是在前颅窝位置，对有限的直接动静脉瘘，手术是一种有效的和永久的治疗方式。由于技术限制，手术在颅内其他部位风险较高。直接手术干预的总体风险高于立体定向放射外科(SRS)/SRS和血管内联合治疗。对BordenII-III级DAVFs，放射外科治疗作为一种单一的治疗方式，应仅用于没有或存在有限的皮质层静脉引流、症状轻微和血管栓塞通路不佳的患者。栓塞联合放射外科治疗是一种更有效的治疗策略。一个重要的问题是放射外科治疗栓塞的时机。放射外科治疗最好在血管内介入之前进行，因为先前的栓塞可能会妨碍整个DAVF靶区的显示。栓塞提供症状缓解和减轻直接颅内出血的机会，而放射外科治疗则促进晚期和长期闭塞，最大限度地减少远处再通的机会和出血的风险。DAVF是一种复杂的疾病，最好的治疗方法是在三种治疗模式都装备齐全的卓越中心进行。直到完全的血管造影上的闭塞前放射外科治疗减少间隔性出血的机会（thechancesofintervalbleed）。该作者对这一主题的贡献在印度的放射外科领域是一个重要的补充文献。作者强调，瘘闭塞的平均潜伏期将近2年，而动静脉畸形的潜伏期为3至5年。除了Borden分级，另一个重要的因素是瘘的位置。在文献中，海绵窦部位瘘的反应优于其他部位。在作者的系列中，只有一例病人在海绵窦部位有瘘。本报告强调在其他部位的DAVF对伽玛刀放射外科治疗也有良好的反应。放射外科是成功治疗DAVF的一个有价值的辅助手段。伽玛刀张南大夫

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