解剖学基础
颅腔被小脑幕分成幕上腔及幕下腔,幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑。幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔,容纳左右大脑半球。由于两侧幕上分腔借大脑镰下的镰下孔相通,所以两侧大脑半球活动度较大。中脑在小脑幕切迹裂孔中通过,其外侧面与颞叶的钩回、海马回相邻。发自大脑脚内侧的动眼神经越过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂(图17-2)。颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔。延髓下端通过此孔与脊髓相连。小脑蚓锥体下部两侧的小脑扁桃体位于延髓下端的背面.其下缘与枕骨大孔后缘相对(图17-3)。
颅内某分腔有占位性病变时.脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位,被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道中,从而出现一系列严重临床症状,称为脑疝(brainhermiaa)。
病因及分类
颅内任何部位占位性病变发展到严重程度均可导致颅内各分腔压力不均而引起脑疝。
常见病因有:
①外伤所致各种颅内血肿,如硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿;
②各类型脑出血、大面积脑梗死;
③颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤;
④颅内脓肿颅内，寄生虫病及各种肉芽肿性病变;
⑤医源性因素,对于颅内压增高病人,进行不适当的操作如腰椎穿刺，放出脑脊液过多过快,使各分腔间的压力差增大,则可促使脑疝形成。
根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道,可将脑疝分为以下常见的三类:
①颞叶钩回疝或小脑幕切迹疝,为颞叶海马回.钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下;
②枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内;
③大脑镰下疝或扣带回疝,一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧(图17-4)。
病理学
当小脑幕切迹疝发生时,移位的脑组织在小脑幕切迹挤压脑干，脑干受压移可致其实质内血管受到牵拉,严重时基底动脉进人脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血,出血常为斑片状,有时出血可沿神经纤维走行方向达内囊水平。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫,同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死。发生枕骨大孔疝时,延髓直接受压,病人可迅速出现呼吸骤停。小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞,从而使脑脊液循环通路受阻,进一步加剧了颅内压增高,形成恶性循环,使病情迅速恶化。
临床表现
不同类型的脑疝各有其临床特点,在此仅简述小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝的临床表现。
1.小脑幕切迹疝
①颅内压增高的症状:表现为剧烈头痛,与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。急性脑疝病人视神经乳头水肿可有可无。
②瞳孔改变:病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小,对光反射迟钝,随病情进展患侧动眼神经麻痹,患侧瞳孔逐渐散大,直接和间接对光反射均消失,并有患侧上睑下垂、眼球外斜。如果脑疝进行性恶化,影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大,对光反射消失,此时病人多已处于濒死状态。
③运动障碍:表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹,病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失,严重时可出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的信号。
④意识改变:由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。
⑤生命体征紊乱:由于脑干受压,脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭,可出现生命体征异常。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低,呼吸不规则.大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达41°C以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止,血压下降,心脏停搏。
2.枕骨大孔疝由于脑脊液循环通路被堵塞,颅内压增高,病人剧烈头痛,频繁呕吐,颈项强直,强迫头位。生命体征紊乱出现较早,意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重,病人早期可突发呼吸骤停而死亡。
处理
脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物,以缓解病情,争取时间。当确诊后,根据病情迅速完成开颅术前准备,尽快手术去除病因,如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时,可选用下列姑息性手术,以降低颅内高压和抢救脑疝。
1:侧脑室外引流术经额、枕部快速钻颅或锥颅,穿刺侧脑室并安置引流管,行脑脊液体外引流,以迅速降低颅内压,缓解病情。特别适于严重脑积水病人,这是临床上常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一。
2.脑脊液分流术脑积水的病例可施行侧脑室腹腔分流术(ventriculo-perionealshunt,VPshunt)。侧脑室心房分流术现已较少应用。导水管梗阻或狭窄者,可选用神经内镜下第III脑室底造瘘术。
3.减压术小脑幕切迹疝时可采用颞肌下减压术;枕骨大孔疝时可采用枕肌下减压术。大面积脑梗死.重度颅脑损伤致严重脑水肿而颅内压增高时,可采用去骨瓣减压术。以上方法称为外减压术。在开颅手术中可能会遇到脑组织肿胀膨出,此时可将部分非功能区脑叶切除，以达到减压目的,称为内减压术。
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