本文原载于《中华骨科杂志》年第6期
本文由医院陈伟医师推荐
后路单开门椎板成形术是治疗颈椎后纵韧带骨化的有效术式，但是可造成术后C5神经根麻痹等中远期并发症，如何降低其发生率是研究热点之一。作者针对这一问题对65例患者单开门椎板成形术同时行C45椎间孔切开进行分析，发现该术式可降低C5神经根麻痹发生率并利于术后神经功能恢复，该研究有较好的临床借鉴价值，值得进一步探讨。
后路单开门椎板成形术是治疗颈椎后纵韧带骨化的有效术式［1-3］。扩大椎管容积可以解除脊髓压迫，其中锚定法单开门椎板成形术是传统单开门椎板成形术的改良术式，在传统单开门椎板成形术的基础上于铰链侧应用侧块锚钉固定进行椎板成形，治疗后纵韧带骨化可获得满意的临床疗效。近年来随着此术式的广泛开展以及对其研究的不断深入，术后C5神经根麻痹、轴性症状、关门现象等中远期并发症逐渐被认识［4-5］。
C5神经根麻痹指术后在脊髓原有症状没有加重时所发生的三角肌和（或）肱二头肌瘫痪，临床主要表现为三角肌瘫痪，出现肩部疼痛或伴随C5节段的感觉麻木、疼痛、迟钝等症状。该症状可表现在单侧或双侧肢体,其发生率为5.3%~13.6%［6-7］。导致术后C5神经根麻痹的原因可能为术中神经根损伤、脊髓灰质区病变、根动脉血供减少导致脊髓缺血、脊髓再灌注损伤以及脊髓后移产生的拴系效应等［8-9］。目前尚无治疗术后C5神经根麻痹的特效方法，临床通常应用术后颈部制动、肩关节功能锻炼、低频微波物理治疗、神经营养药物等方法，但往往不能获得满意的疗效。如何降低单开门椎板成形术后C5神经根麻痹的发生率是当前脊柱外科医生的研究热点之一［9-10］。
为降低术后C5神经根麻痹的发生率，在治疗脊髓型颈椎病的过程中，有学者开始尝试在单开门椎板成形的同时切开椎间孔。该术式操作相对安全，但对椎间孔切开节段及范围、应用于后纵韧带骨化的效果、能否避免术后C5神经根麻痹的发生及发生C5神经根麻痹的预后还不十分明确。
从年1月开始，我院应用锚定法单开门椎板成形术治疗例后纵韧带骨化患者，其中65例采用单开门椎板成形术同时行C4，5椎间孔切开。本研究对这些病例进行回顾性分析，特别是术后出现C5神经根麻痹的病例，研究目的旨在：（1）探讨C5神经根麻痹的可能发生机制；（2）探讨C4，5椎间孔切开在预防后纵韧带骨化椎板成形术后C5神经根麻痹中的作用；（3）观察C5神经根麻痹患者的预后。
资料与方法一、临床资料
年1月至年10月，由同一组手术医生应用锚定法单开门椎板成形术治疗后纵韧带骨化患者例。纳入标准：（1）经术前X线片、CT、MRI及神经系统检查明确诊断为颈椎后纵韧带骨化；（2）行单开门椎板成形术手术治疗，手术节段≥3个，C4，5椎间孔切开侧别为单开门椎板成形术开门侧。排除标准：（1）有颈椎后凸畸形及节段失稳；（2）氟骨症患者。
采用单开门椎板成形术联合C4，5椎间孔切开65例（切开组），男32例，女33例；年龄48~72岁，平均58.5岁；开门减压节段C3~C例，C3~C例。左向右单开门38例，右向左27例。单纯采用单开门椎板成形术90例（开门组），男43例，女47例；年龄38~75岁，平均60.5岁；开门减压节段C3~C例，C3~C例。左向右单开门47例，右向左43例。
两组患者均有颈肩部疼痛不适，伴有不同程度的运动、感觉障碍及肌力下降。切开组患者有行走不稳，踏棉感42例；胸腹部束带感31例；Hoffmann征阳性56例；踝阵挛阳性51例；二便障碍11例；膝反射亢进49例。开门组患者有行走不稳，踏棉感69例；胸腹部束带感63例；Hoffmann征阳性76例；踝阵挛阳性70例；二便障碍15例；膝反射亢进79例。
全部病例术前CT均可见连续或间断的颈椎后纵韧带骨化，颈椎管狭窄。术前MRI可见脊髓呈不同程度受压变细，脑脊液信号均可见不同程度中断。
二、手术方法
全身麻醉，患者俯卧位。后正中纵行切口，切开皮肤、皮下组织，分离椎旁肌，显露减压节段棘突、椎板及两侧关节突。
于棘突根部打孔，用高速气动磨钻磨除症状偏轻一侧椎板与关节突交界处的单层骨皮质，保留内板。将症状偏重侧的椎板全层磨开，剪开手术节段上、下位椎板与相邻未开门椎板间的黄韧带。于铰链侧侧块上用Margerl法（即颈椎关节突侧块中点偏内1mm、水平面向外成角25°、矢状面向头端成角30°~50°）置入锚钉（MedtronicSofamorDanek，美国）。将椎板由开门侧向铰链侧掀开，将钉尾所带高强度编织聚酯线一端穿过棘突孔，于铰链侧植入自体髂骨（约2g），收紧聚酯线后打结。
切开组病例行C4，5开门侧椎间孔切开（图1）。以高速气动磨钻磨除开门侧C4部分下关节突，显露C5上关节突并磨除。将2mm枪式椎板咬骨钳或小而锋利的刮匙将椎间孔切开，以神经根充分松解或神经剥离子可在椎间孔内轻松探入为切开标志。
开门组不切开C4，5开门侧椎间孔，观察减压充分、脊髓搏动良好及固定可靠后留置引流管，逐层缝合切口。
三、术后处理
术后常规应用神经营养药物、脱水剂及激素3~4d。不用止血药和抗生素治疗。术后引流量50ml/24h时拔除引流。术后第5天即鼓励患者于颈托保护下离床活动，术后12天拆线，颈部围领固定5周，5周后开始主动颈部屈伸功能锻炼。
四、随访及评价指标
常规于术后1周、8周、1年进行门诊随访。于术后8周、术后1年行临床疗效及影像学评估。
（一）临床疗效评估采用日本骨科协会（JapaneseOrthopaedicAsso?ciation，JOA）评分评估临床疗效。
C5神经根麻痹评定标准：患者术后出现术前没有的三角肌和（或）肱二头肌麻痹瘫痪，且无其他脊髓功能受损表现。
（二）影像学评估
影像学检查包括术前、术后1年X线片、CT和MRI。通过PACS工作站（Rogan?delft，荷兰）进行影像学测量。每个测量结果均为两名医生独立测量结果的平均值。
按石原法在颈椎X线侧位片上测量颈椎曲度指数［11］，测量精度为0.01mm。于横断面CT片上测量颈椎单开门角度：椎体后壁连线与铰链侧椎板连线的夹角，测量精度为1°。开门角度均值为手术减压各节段开门角度测量均值。MR检查采用MagnetomSymphony1.5T超导MR成像仪（Siemens，德国），T1加权像采用自旋回波序列，T2加权像采用快速自旋回波序列。扫描使用表面线圈，层厚4mm，采集矩阵×。序列参数：T1加权像重复时间ms，回波时间13ms；T2加权像重复时间ms，回波时间ms。
于横断面T2WI上测量术后脊髓前缘向后漂移距离，脊髓后移距离为减压范围内各椎体后缘与对应脊髓前缘的平均距离，测量精度为0.01mm。同样方法测量术后脊髓后缘向后漂移距离［9］（图2）。
五、统计学处理
采用SPSS15.0统计软件（SPSS公司，美国）进行统计学分析。切开组与开门组计量资料的比较采用卡方检验。计数资料用x±s表示，组间比较采用成组设计资料t检验，术后不同随访时点与术前的比较采用重复测量资料的方差分析，术后不同时点的比较采用配对设计资料t检验，检验水准α值取双侧0.05。
结果一、手术一般情况及临床疗效
全部病例均顺利完成手术。切开组手术时间90~min，平均（±25）min；术中出血量~ml，平均（±55）ml；随访时间12~20个月，平均16.5个月。开门组手术时间80~min，平均（±14）min；术中出血量~ml，平均（±45）ml；随访时间12~18个月，平均15.4个月。两组疗效相当，术后8周、术后1年JOA评分及JOA评分改善率的组间差异均无统计学意义（表1）。
二、影像学参数评估
两组影像学参数比较，术前、术后8周、术后1年颈椎曲度指数的差异均无统计学意义；术后8周、术后1年开门角度均值的差异均无统计学意义，术后1年椎板开门角度较术后8周减小（图3）；术后8周、术后1年脊髓前缘后移距离的差异均无统计学意义；术后8周、术后1年脊髓后缘后移均值的差异均有统计学意义，术后1年脊髓后缘后移距离较术后8周变小（表2~5）。
三、椎板成形术后并发C5神经根麻痹
切开组术后3例出现C5神经根麻痹，开门组8例出现C5神经根麻痹，两组C5神经根麻痹发生率的差异有统计学意义（t=2.，P=0.）。C5神经根麻痹均表现在开门侧。
切开组3例，男2例，女1例；年龄分别为55、58、62岁。术前MRI显示均有4个椎间盘节段脊髓受压；开门减压节段均为C3~C7。左向右单开门2例，右向左1例。1例患者术后第7天麻痹侧三角肌肌力由术前5级降至2级，2例患者术后第8天表现为麻痹侧肩部疼痛伴C5节段的感觉麻木、疼痛。应用脱水、激素类及神经营养药物治疗1周，继续口服神经营养药物6个月以上。神经功能在术后3、6、1年均有不同程度恢复，三角肌瘫痪患者术后1年三角肌肌力恢复至术前水平。
开门组8例，男5例，女3例；年龄48~67岁，平均51.5岁。术前MRI显示3个椎间盘节段脊髓受压3例、4个椎间盘节段脊髓受压5例；开门减压节段C3~C75例、C3~C63例；左向右单开门5例、右向左3例；8例患者术后第5~9天麻痹侧三角肌肌力降至1~2级，其中6例患者伴有麻痹侧C5节段的感觉麻木、疼痛。术后1年T2WI像示C4~C6水平高信号5例。神经功能在术后3个月、6个月、1年均有不同程度恢复，术后1年肌力较术前下降。术后矢状面MRI可见脊髓减压充分，颈脊髓压迫较术前明显改善，开门组发生C5神经根麻痹患者术后横断面MRI可见开门侧神经根袖显影不充分（图4）。
四、其他并发症
术中均无脊髓损伤、椎动脉损伤，术后无伤口感染、脑脊液漏、血肿、脂肪液化等情况发生；术后1年所有患者椎板铰链侧骨折愈合均良好，未出现门轴折断或移位，未出现锚钉松动、折断或脱出。
讨论一、后纵韧带骨化患者术后C5神经根麻痹的生物学机制
脊柱后纵韧带由第2颈椎延伸至骶管。在颈椎部位分为两层，浅层自颅底下行，侧方延伸至椎间孔；深层呈齿状，颈椎钩椎关节关节囊部分纤维由此层发出。由于退变、炎症、劳损、创伤等因素的作用，后纵韧带可能发生硬化性改变，骨化的韧带可呈连续性或跳跃性，范围可发展至椎间孔，可能对脊髓、神经或毗邻血管产生压迫或激惹［12］。本研究两组病例均表现为不同程度的脊髓受压，由于骨化程度的差异，在同一患者同一节段表现为椎间孔双侧或单侧受累。术前CT可见C4，5椎间孔最狭窄处直径为1mm，最宽处为2.9mm，患者术前均未表现出根性症状。单开门椎板成形术后脊髓及相应神经根后移，术后1周左右神经根表现不同程度水肿，单纯行单开门椎板成形术患者可能出现神经根卡压或拴系，甚至出现C5神经根麻痹。而C4，5椎间孔切开同时行相应神经根松解则降低了神经根卡压或拴系程度，进而降低了C5神经根麻痹的风险。我们对患者术后影像学资料进行观察，两组横断面MRI均可见脊髓减压满意；而开门组术后发生C5神经根麻痹患者开门侧神经根袖显影不充分，表明术后麻痹侧C5神经根未获得满意减压。
C5神经根起自脊髓颈段第5髓节，经同序数颈椎上方的椎间孔穿出，完全或部分支配肱二头肌、三角肌、胸大肌、大圆肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、肩胛提肌、菱形肌、前锯肌、背阔肌、肱肌、肱桡肌；司臂部外侧皮肤感觉，支配肱二头肌反射。由于三角肌为单一神经支配，而其他肌肉为多重神经支配，因此患者术后发生C5神经根麻痹后三角肌的症状比较明显。最早可于术后即刻发生，大部分发生在术后1周内，少数发生于术后2~4周［13］。本研究11例患者于术后第5~9天发生C5神经根麻痹，症状均表现在开门侧，其中8例同时表现C5神经支配区感觉障碍及肩部疼痛或僵硬症状，与文献报道的术后C5神经根麻痹出现时间接近。
Yanase等［13］和Eskander等［14］认为C5神经根麻痹与椎管减压后脊髓位移引起的神经根牵拉有关。由于C5神经根的解剖学特点，神经牵拉后易发生拴系效应，导致C5神经根麻痹。后纵韧带骨化患者单开门椎板成形术后脊髓后移，神经根可能在钩椎关节或上关节突关节面上发生粘连；同时由于韧带骨化、局部骨赘增生，使神经根出口狭窄而导致神经根产生栓系。这提示后纵韧带骨化可能为C5神经根麻痹的危险因素。我们在临床上应用钛板法单开门椎板成形术时，术后均未出现C5神经根麻痹，考虑可能与钛板长度限制了开门角度范围及钛板固定更好地维持了术后颈椎稳定性有关。而锚定法单开门椎板成形术在椎板掀开、固定过程中可能出现过大的开门角度，伴随不同程度的脊髓及神经根后移，相应神经根在神经根管出口处卡压的概率增加或神经张力增加而产生拴系现象，导致C5神经根麻痹［15-16］。
在本研究中我们对开门角度、脊髓前缘及后缘后移距离变化进行了测量，结果提示术后发生C5神经根麻痹患者开门角度均45°，脊髓前缘后移均2mm，脊髓后缘后移均2.4mm，过大的开门角度及脊髓后移距离过大可能是术后C5神经根麻痹的危险因素。
二、单开门椎板成形术中C4，5椎间孔切开治疗后纵韧带骨化的临床疗效
Hosono等［17］推测患者术后即刻出现C5神经根麻痹症状的原因，在开门侧可能是术中手术器械损伤或激惹了神经根，在铰链侧可能是椎板掀开过程中对神经造成了卡压或门轴折断。本研究未出现术后即刻C5神经根麻痹患者，可能与手术过程中使用了高转速气动磨钻及2mm枪式椎板咬骨钳，手术操作精细，铰链侧未出现门轴折断有关。
Katsumi等［10］认为，颈椎神经根由颈段脊髓发出后在椎间孔至横突尖走行，椎间孔为此通路的起始部，其大小与椎间盘高度及颈椎曲度有关。神经根在颈椎间孔内口处膨大，伴随颈椎退变或后纵韧带骨化造成的椎间孔周围骨赘增生、韧带皱褶，使神经在此处更容易受到卡压，提示神经根管狭窄为术后C5神经根麻痹的危险因素。Zhang等［18］和Hashi?moto等［19］在采用单开门椎板成形术治疗脊髓型颈椎病术中预防性对椎间孔进行部分扩大减压，在神经功能改善及预防术后C5神经根麻痹等方面取得了一定的临床疗效。但也有研究证实，术中行C4，5椎间孔切开的部分病例仍有可能在术后出现C5神经根麻痹［10］。
本研究中单开门椎板成形术联合C4，5椎间孔切开与单纯行单开门椎板成形术组的术后JOA评分及JOA评分改善率差异无统计学意义，说明治疗后纵韧带骨化过程中单开门椎板成形术联合C4，5椎间孔切开手术方法安全有效。术后MRI测量结果提示单开门椎板成形术联合C4，5椎间孔切开较单纯单开门椎板成形术脊髓后缘向后漂移距离更大，可能是因为在C4，5椎间孔切开过程中，伴随着C5神经根的充分松解，脊髓更多地向后漂移。在切开组仍有3例患者发生术后C5神经根麻痹，我们考虑其原因复杂。C4，5椎间孔切开有可能降低术后C5神经根麻痹的发生率，但椎间孔切开范围、切开后对脊柱稳定性及活动度的影响等也可能是术后发生C5神经根麻痹的相关因素。
Kaneyama等［20］认为表现不同症状的C5神经根麻痹患者其术后神经功能恢复率无明显差异，病情严重的患者神经功能恢复普遍较差。本研究中发生C5神经根麻痹的病例，开门组C5神经支配区域运动及感觉丢失程度较切开组更严重，术后1年三角肌肌力恢复更差。因此我们认为，虽然C4，5椎间孔切开不能完全避免术后C5神经根麻痹的发生，但其术后神经功能恢复率优于单纯单开门椎板成形术后发生C5神经根麻痹的患者。
本研究中术后出现C5神经根麻痹的7例患者，术前及术后1年颈椎T2WI像可见C4~C6水平高信号，考虑可能与局部缺血、脊髓软化及局部无菌性炎症等因素有关。这些因素可能是术后C5神经根麻痹发生的高危因素。但切开组C5神经根麻痹患者的神经功能恢复明显优于开门组，推测T2WI水平高信号与神经功能恢复无关。开门组8例患者在1年后仍表现出不同程度的三角肌、冈上肌及冈下肌肌肉萎缩，但肱二头肌肌力恢复满意。这可能与三角肌为单一C5神经支配而肱二头肌为多神经参与支配有关。
本研究为回顾性研究，针对发生C5神经根麻痹的病例分析其危险因素，因此病例资料已经过筛选，影响了结果的客观性。由于发生C5神经根麻痹的患者数量较少，随访时间较短，使本研究的结果具有一定的局限性。探讨椎板成形术后并发C5神经根麻痹的发生机制、危险因素及降低术后C5神经根麻痹发生率的方法还需要大样本、长期随访和病例对照研究来实现。
参考文献（略）
（收稿日期：-04-24）
（本文编辑：万瑜）
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