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.03.24
前言
在第十八届国际眼科学学术会议、第十八届国际视光学术会议、第五届国际角膜塑形学术论坛中，来自复旦大医院视光与斜弱视中心的刘红老师为我们带来了《复视的诊断和处理》的主题演讲，下面是刘老师演讲的主要内容。
刘红主任医师，博士生导师
复旦大医院视光与斜弱视中心行政副主任
中华医学会眼科分会斜视与小儿眼病学组委员
上海市医学会斜弱视与小儿眼病学组副组长
中国医师协会眼科医师分会斜弱视与小儿眼病专业委员会委员
尊敬的主席、各位前辈各位同道下午好！我今天的主题是复视的诊断和处理。首先我们说一下复视的症状。其实在我们的门诊当中，经常有患者以视物重影为主诉来就诊。那么患者来就诊的时候，我们会咨询一下，他是单眼视物重影还是双眼视物都重影，如果双眼单眼都有重影，那有可能是一个视觉质量的问题，那就不是我今天要和大家交流的内容。如果一个患者他说单眼看东西不重影，双眼看东西重影，这个就是由于斜视导致的复视，那是我今天要与大家交流的内容。
复视的症状
有的患者他会说视物有重影；看东西雾视；重影同时有视物斜视；歪头看舒服或者视物眩晕、恶心、呕吐；眼胀痛、头痛等症状。
复视的体征
复视的体征，大家最熟悉的就是它会出现各种各样的代偿头位歪头，如果通过代偿头位不能代偿的时候，它就会遮盖你的眼睛，就像弱视儿童，通过眼罩遮盖一只眼睛或闭着一只眼睛来就诊。到了门诊，我们会给他做角膜映光，如果患者的斜视比较明显，通过验光会看到角膜眼位有偏斜。有的验光看不出偏斜，我们会通过交替遮盖会发现他有斜视，眼球运动有异常。在临床上有一种复视叫旋转性复视，角膜验光为正位，交替遮盖微动或不动，眼球运动无异常，像这种病人，他往往有昏迷的病史，大家需要注意询问一下病史。
导致复视的病变部位
中枢性：间歇性外斜、急性共同性外斜、获得性中枢融合无力复视（脑部肿瘤、脑部手术容易出现）
神经源性：支配眼外肌的颅神经
肌源性：TAO、眶壁骨折导致肌肉嵌顿肌肉挫伤、重症肌无力、眼外肌炎
复视的病理机制
第一就是中枢的问题，第二就是配偶肌运动不协调：麻痹限制。例如下面这个患者，他右眼不能内转，他有可能是外直肌的限制，也有可能是内直肌的麻痹。他主要是配偶肌运动不协调，就会产生复视。
复视的诊断
（一）病史非常重要
（二）斜视检查诊断哪条肌肉麻痹或限制
（三）寻找病因
详问病史
1、首先我们会区别是单眼还是双眼，如果是双眼视物复视，是斜视导致的，那么我们就会问他是急性、慢性还是间歇性。当患者主诉重影的时候，我们就需要询问重影的方向，是水平、垂直还是倾斜的。我们就大概可以判断他是水平眼外肌还是垂直肌肉有问题。然后我们再问他在哪一个诊断眼位复视距离大，并且有没有视力下降、疼痛等问题。
2、在复视诊断当中，昏迷病史非常重要，我前面讲到有一种旋转性复视，它是有昏迷病史，但是它并不一定有头部外伤史或者是手术史。我曾经看到一位患者，他看到儿子被车撞以后受到惊吓，昏迷了几分钟，他最后就产生了旋转性的复视。所以昏迷病史我们是要特别注意询问的。还有眼部手术史，现在比较多见的是网脱手术，由于电压或者是环扎手术可能导致肌肉的挫伤或者粘连。在这里，我要特别提到鼻烟癌。鼻烟癌经过放化疗以后，会产生迟发性外展神经麻痹。另外还就是全身疾病TAO等。
斜视检查
包括：知觉检查、眼位检查、运动检查、其它检查
知觉检查：
融合范围（同视机、三棱镜）、三棱镜耐受实验
眼位检查：
角膜映光法、三棱镜检查（仅能检查水平、垂直斜视度）、三棱镜+马氏杆（检查主观斜视度）、三棱镜+遮盖（检查客观斜视度）、双马氏杆（旋转斜视定量检查）、眼底照像（旋转斜视定性检查）、同视机检查（见下图）
眼球运动检查：
单眼运动与双眼运动，双眼运动：检查一组配偶肌的协调情况（能暴露出单眼运动不能发现的问题）
Hess屏检查、红玻片复视像等：通过Hess屏检查，我们可以定量反映出术前术后双眼注视眼的改变。
其它检查：
牵拉实验：区分麻痹与限制的手段分为主动牵拉实验和被动牵拉实验，临床上用得比较多的是被动牵拉实验。下面这个患者，右眼内直肌不能内转，我们通过牵拉实验就可以鉴别出来，他到底是右眼内直肌的完全麻痹还是他的外直肌的限制。
影像学检查：
影像学的检查在我们这个专业也是用得越来越多了，一张CT就可以看到外直肌缺失。
寻找病因并进行治疗
1、复视的治疗流程
查找病因，病因治疗；查不出病因，先保守治疗，定期复查；在保守治疗期间，遮盖一眼或雾视镜、注射肉毒杆菌毒素；半年后仍复视：手术或戴三棱镜。
2、复视的治疗
（1）肉毒杆菌毒素：
（2）三棱镜：
（3）手术治疗：
手术治疗指征：
病因清楚并且病因不需要治疗或病情稳定，保守治疗已6个月无恢复迹象，若拮抗肌已有明显挛缩可提前手术。
手术前应确认：
检测融合功能，做三棱镜耐受实验，斜视角已经稳定。大部分复视患者经手术治疗效果较好。
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