感谢赐稿文/廖建春彭浒刘环海
第二医院耳鼻咽喉颅底外科团队
从年起，我们在对蝶窦及鞍区解剖研究的基础上，开展了经鼻中隔蝶窦进路、经鼻外筛窦蝶窦进路、经单鼻孔进路、经鼻内窥镜蝶窦进路等经蝶鞍区手术余例，取得了较为满意的疗效，但也出现了各种不同的手术并发症。经蝶鞍区手术虽具有损伤小，恢复快，取瘤方便及死亡率低等优点，但术后并发症也并不少见。现结合文献，对并发症的发生原因进行分析，以及如何预防及处理提供参考。
脑脊液鼻漏
一
脑脊液鼻漏是经蝶进路鞍区手术较为常见的手术并发症，术中或术后出现脑脊液鼻漏的主要原因有：1、由于肿瘤较大，取瘤钳深入鞍内太深，肿瘤与鞍隔有粘连，取瘤时损伤鞍隔。2、鞍隔也较大，当切除鞍内肿瘤后，压力降低，蛛网膜突入鞍内被撕裂，脑脊液经蝶窦流入鼻腔。3、鞍上肿瘤与蛛网膜突入鞍内，取瘤时因撕裂蛛网膜而引起脑脊液鼻漏。这在空蝶鞍综合征中尤易发生。
如何预防？术中操作必须在显微镜或内镜直视下进行，取瘤时尽可能轻轻刮除和吸出，不要伸入鞍内太深。Deborsu认为，伸入鞍内的深度不应超过10㎜以上，这样做比较安全。术中出现脑脊液漏，应用明胶海绵、强生止血纱或脂肪填塞瘤床，观察有无脑脊液继续漏出，如继续有漏出，可用鞍底带蒂粘骨膜瓣封闭鞍底。我们认为，这是防止术后脑脊液鼻漏较为安全可靠的方法。对于术后轻度的脑脊液鼻漏，可让病人卧床休息，取半卧位，同时给予大剂量抗生素以控制感染，避免过猛用力，部分病人可自愈。假如脑脊液鼻漏持续2周不愈，无论是否合并化脓性脑膜炎，都应立即手术修补。
化脓性脑膜炎
二
由于经蝶鞍区手术常取经鼻腔、唇下、筛窦等污染区进路，手术难以保证绝对无菌；鼻腔有炎症时术后可逆行感染，如有脑脊液鼻漏时，更易引起逆行感染。我们早期曾遇到4例术后发生化脓性脑膜炎，有3例伴脑脊液鼻漏。因此，术中鞍底开窗后器械应擦洗干净后再进入蝶鞍内；术后应预防上呼吸道感染，及时清理鼻腔内分泌物及干痂。
出血
三
出血是经蝶鞍区手术较为棘手的并发症之一，不管采用何种手术进路，都有可能于术中、术后出血。Kernan报告2例均系损伤颈内动脉所致，国内报告1例系蝶窦内血肿压迫脑干死亡。采用鼻中隔进路时，常可损伤上唇动脉而引起术中、术后出血；经鼻外筛窦进路时，可能损伤至蝶腭动脉及筛动脉；如有蝶上筛房存在时，术中进入位置如有偏斜，就可能损伤海绵窦或颈内动脉而引起出血。我们早期曾遇1例因误入蝶上筛房误将颈内动脉隆起当鞍底开窗，穿刺确认时而引起术中大出血。另外，对于宽大海绵下间窦时切开鞍底硬脑膜时也会造成难以处置的出血，尤其时在内镜操作下。
术中操作应保持在正中线及直视下进行，如存在蝶上筛房时尽可能采用经鼻中隔进路。术中止血宜彻底。如手术损伤颈内动脉经填塞止血后要考虑有可能形成颈内动脉海绵窦瘘。国内曾报道术后并发颈内动脉海绵窦瘘者，行颈总动脉结扎而治愈。
尿崩症
四
经蝶鞍区手术引起的尿崩症有二种：暂时性或完全性。我们曾遇到8例均为暂时性者。其原因主要是鞍底开窗后难以辩认瘤组织及正常垂体组织，切除瘤组织时误伤了垂体后叶或垂体蒂部。因此，术中必须正确掌握区分瘤组织与正常垂体组织。正常垂体组织呈淡黄色，质软带有韧性，不易刮除或吸出。肿瘤组织的质地、色泽均与正常垂体组织不同，并易被刮除或吸出。如术中未累及垂体后叶或蒂部，术后出现的尿崩，多为暂时性者，不需特殊处理，一般持续2~6日，尿量可恢复正常。如术中损伤到垂体蒂部，术后可能出现持久性尿崩，必须采用药物治疗。
鼻中隔穿孔
五
穿孔主要发生于经鼻中隔或经唇下进路，穿孔部位在鼻中隔软骨与上全面骨鼻嵴的交界处。其可能系操作未在软骨膜下剥离所致。我们2例鼻中隔穿孔是因第2次手术进路中，中隔粘膜粘连不易分离所致；1例因鼻中隔粘膜未完全分离时强行插入Hardy扩张器所致。
视神经损伤及视力障碍
六
Kernan报告术后暂时性偏盲发生率为1.6%，动眼神经麻痹发生率为0.8%，复视为1.6%。杨家书报告1例术后12小时发生严重头痛、恶心、呕吐、左眼失明、眼睑下垂、瞳孔散大、外展受限等症状者，可能系术后鞍区局部血肿压近视神经等所致。在有蝶上筛房的情况下，也极易伤及视交叉及视神经。因此，术中到达鞍底时，须作X线定位检查，以明确鞍底开窗部位。
筛骨骨折
七
主要表现为术后双侧或单侧内眦部及眶下皮下淤血，甚至视力下降或失明。其原因主要有：咬除筛骨垂直板时用力过猛致筛板及筛窦骨折；放置Hardy扩张器时固定不好，左右摇动及扩张器过度撑开致筛窦骨折。因此，要求手术者操作轻巧，切忌在没有看清局部解剖关系时就进行下一步操作。
萎缩性鼻炎
八
萎缩性鼻炎并发于经蝶窦鞍区手术后，临床上并不多见。主要表现为术后出现鼻腔干燥、鼻塞、鼻出血、头痛及嗅觉丧失或减退。多系术中术野暴露不够理想，切除过多鼻腔组织使术后鼻腔变宽，粘膜出现萎缩。另外，术后鼻腔填塞过紧，时间过长，也可使鼻倥粘膜受损而致粘膜萎缩。近年来神外医师开展神经内镜下垂体瘤切除术后，术后出现类萎缩性鼻炎症状的病人逐渐增多，从我们会诊的病人看主要是对鼻腔结构的不熟悉，为了扩大术野，鼻中隔后端破坏范围较大，蝶窦前壁咬除范围较广，造成术后鼻后孔处粘膜不愈，干痂增多，长期涕中带血及出血。因此，临床上稍加注意即可能预防此类并发症的发生。
其他并发症
九
除上述8种主要并发症外，还有：1、长期血性涕：可能系蝶窦内粘膜被剥除后，窦腔内填入肌浆、脂肪等，使窦内长期没有粘膜覆盖而致，2、口腔溃疡：一般多见于Hardy’s切口；3、术侧上唇、面颊及牙龈麻木感及上牙疼痛；可能系术中损伤眶下神经、上颌切牙神经末梢所致。经过对症处理，多可治愈。
第二医院耳鼻咽喉头颈外科廖建春教授颅底外科团队于年起开展对鞍区解剖与临床研究，在经鼻蝶窦鞍区肿瘤切除术、颅面联合进路前中颅底肿瘤切除术及侧颅底手术的解剖及临床治疗等方面积累了余例临床病例的丰富经验，被已故著名耳鼻咽喉科专家萧轼之教授誉为“耳鼻咽喉科的破墙手”。三十余年来，团队先后获得了国家自然基金和上海市科委重点及院校相关科研基金余万元；在国内外核心期刊上发表与垂体腺瘤及鞍区相关解剖与临床研究论著余篇。发表SCI论文8篇，总分值31.4分。在鼻窦及颅底临床应用解剖学研究方面处于国内领先。研究成果从年以来先后获军队科技进步贰等奖3项，军队医疗成果二等奖2项。军队科技进步三等奖7项、上海市医学科技三等奖1项。
第二军医医院耳鼻咽喉头颈外科
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