第70期
恺之每食甘蔗，恒自尾至本。人或怪之，云：“渐入佳境。”恺之每画人成，或数年不点目睛。人问其故，答曰：“四体妍蚩，本无关于妙处，传神写照，正在阿堵中。”——《晋书·顾恺之传》
世人皆知张僧繇的画龙点睛，却鲜闻顾恺之的画人点睛。老顾绝对是个讲究人儿，连啃个甘蔗都有讲究，由梢及根，越啃越甜，美其名曰“渐入佳境”。老顾绘《洛神赋图》，更是讲究到了极致，乾隆题词“妙入毫颠”可谓中肯！今人竟以“妙入毫颠”出一谜语，打一医学名词，且按下不表。先呈上《洛神赋图》，请列位看官横屏观赏，有没有妙入毫颠之感？插如此长图，有灌水之嫌矣，权当进入正题之前，多放松一刻焉！上回书在概述子瘤之余，举了两个无须填塞子瘤的案例；本回书该点睛了，马上详细阐述何种子瘤必须填塞以及如何填塞。甘蔗啃到了有嚼头的节段了！三种必须填塞的子瘤在前回书中已有概论，本回书给予细化分型：Ⅰ大子瘤Ⅰa绝对大，长径≥3mm；Ⅰb相对大，子瘤体积≥母瘤体积Ⅱ子瘤靠近母瘤瘤颈Ⅲ母瘤为宽颈动脉瘤Ⅲa绝对宽颈，瘤颈≥4mm；Ⅲb相对宽颈，瘤颈:短径≥1:1.5以下对三型子瘤分别举例说明。例1例1，患者，女，73岁，因突发意识障碍1小时于年8月22日收入院。高血压病史5年。查体：浅昏迷，GCS10分（E4V1M5），双瞳孔圆形等大，直径3mm，光反应存在。颈强3横指，四肢肌力检查不合作，生理反射存在，病理反射未引出。脑CT示SAH：年8月23日行DSA+介入治疗。左侧颈内动脉造影示左侧后交通动脉瘤，不完全胚胎性大脑后动脉：
左颈内动脉造影三维重建下测量，母瘤4.1mm×6.3mm，颈宽6.8mm；子瘤2.9mm×4.3mm：
→6F90cm长鞘+6FcmDA中间导管同轴进入左颈内动脉；
→左颈内动脉工作位（左斜61°+瓦12°）路图下，Headway-21支架导管在Synchro-14微导丝引导下进入左大脑中动脉；
→第一根Echelon10微导管（a管，头端塑成C形）在Synchro-14微导丝引导下进入子瘤；
→第二根Echelon10微导管（b管，头端塑成C形）进入母瘤；
→经b管向母瘤内填入第1枚弹簧圈（QC-8-30-3D），瘤颈过宽，弹簧圈无支架遮挡总是逸入颈内动脉，遂只送入一部分；
→经a管向子瘤内填入第2枚弹簧圈（Target-2-8-2D）：
→继续经a管向子瘤内填入2枚弹簧圈（Target-2-8-2D，QC-3-8-HELIX），a管管头退入母瘤；
→经预置于大脑中动脉内的Headway-21支架导管送入支架（LVIS3.5-15），跨瘤颈释放，开始在支架保护下栓塞母瘤；
→将b管内的首枚弹簧圈（QC-8-30-3D）完全送入母瘤；并继续填入3枚弹簧圈（QC-5-15-3D，QC-3-8-HELIX，Target-2-8-2D）；此时b管管头被顶出瘤颈，完成使命，撤出；
→经a管继续向母瘤内填入4枚弹簧圈（QC-3-8-HELIX，Visee3-6-2D，2-6-2D，2-4-2D），完全栓塞动脉瘤：
术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，后交通动脉保留：
讨论：本例母瘤颈宽6.8mm，属于绝对宽颈动脉瘤；子瘤长径4.3mm，属于绝对大子瘤。分型属于（Ⅰa＋Ⅲa）型，故需要刻意填塞子瘤。子瘤大小2.9mm×4.3mm，共填入3枚弹簧圈，依次是Target-2-8-2D，Target-2-8-2D和QC-3-8-HELIX，头两枚弹簧圈选择相对小的直径，是担心撑破子瘤；第3枚弹簧圈选择较大直径，是为了更密集地覆盖子瘤的宽口并将微导管头逼出子瘤、返入母瘤。例2例2，女，77岁，因进行性头痛伴左侧眼睑下垂1个月，CTA发现颅内动脉瘤1天于年7月23日收入院。高血压病史20余年；冠脉支架成形术7年。查体：神清语利，左侧眼睑下垂，左侧眼球外展位，内收不能；左侧瞳孔直径4mm，光反射消失；右侧瞳孔直径2mm，光反射灵敏。颈软。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。外院头颅CT未见明显异常；CTA显示左侧后交通动脉瘤，瘤底伴子瘤。
年7月24日行介入治疗。麻醉前突发癫痫、昏迷，考虑动脉瘤破裂，即刻在造影台上行DynaCT示SAH：
紧急气管插管全麻，6F长鞘+6FNAVIEN中间导管直接同轴进入左颈内动脉，侧位路图显示左侧后交通动脉瘤，母瘤底部有子瘤，呈葫芦状：
来不及造影了，即刻着手栓塞。Headway-21支架导管在Synchro-14微导丝引导下进入左侧大脑中动脉，以备不时之需放支架：
两根Headway-17微导管（头端均塑成C形）在Synchro-14微导丝引导下分别进入母瘤，一根微导管管头较浅，位于母瘤中央；另一根微导管管头深入母瘤瘤底，接近子瘤。双微管交替送入18枚弹簧圈：
因弹簧圈在瘤腔内稳定，未再置入支架，单凭双微管技术完成栓塞。术后左颈内动脉工作位（即侧位）造影显示动脉瘤完全栓塞，母瘤致密栓塞，子瘤虽疏松填塞，但完全不显影：
术后即刻DynaCT未见出血量增加：
虽然该患者出血量不大，栓塞非常及时，但因高龄，平素体质就差，术后恢复并不顺利。因脑血管痉挛、心肺功能差、肺部感染，在重症监护室滞留三周之久，病情才逐渐趋于平稳，最终痊愈出院。八月十五中秋节患者的儿子发短信报喜，说患者恢复很好。医生的成就感莫过于此！讨论：后交通动脉瘤合并动眼神经麻痹，即便CT未显示SAH，亦应急诊手术处理。很多这种情况下，动眼神经麻痹并非后交通动脉瘤破裂的预兆，而已经是动脉瘤破裂的结果了，只不过部分患者出血量小，甚至患者临床上都没有明显头痛症状；或发病后延迟就诊，出血已经吸收，导致CT无阳性发现。我曾以“单侧眼皮睁不开，警惕颅内动脉瘤”为题在“好大夫在线”上发表过科普文章，链接如下，供参考：白癜风医院太原哪家好白癜风医院乌鲁木齐哪家好